Диагностика инфекционных болезней

Грипп, парагрипп и другие ОРЗ. При гриппе и других ОРЗ, помимо поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит, трахеобронхит в разных сочетаниях), может быть катаральное воспаление небных миндалин. Такой тонзиллит как бы входит в клинический симптомокомплекс катара дыхательных путей и не рассматривается его осложнением. Наличие подобного тонзиллита особенно часто служит основой для ошибочной диагностики ангины там, где ее нет, а имеется ОРЗ. Подобные ошибки достигают иногда 20...30 % к числу всех больных, направляемых в инфекционный стационар с диагнозом «ангина». Отличием ОРЗ от ангин являются признаки поражения различных отделов респираторного тракта, чего никогда не наблюдается при ангинах.

Сифилис может вызвать поражение миндалин, что и обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с тонзиллитами другой этиологии. Это важно как для проведения специфической терапии, так и для профилактики. Поражение миндалин наблюдается при первичном и вторичном сифилисе. При первичном сифилисе поражение миндалин возможно в результате орального заражения, возникает своеобразная первичная сифилома в области ворот инфекции.

После истечения инкубационного периода (около 3 нед) у больного можно обнаружить увеличение одной из миндалин, слизистая оболочка на ней гипе-ремирована, регионарный лимфатический узел умеренно увеличен, плотной консистенции, безболезненный. Болей при глотании больной не отмечает. Общее самочувствие остается удовлетворительным. Иногда наблюдается субфебрилитет, а больной чувствует легкое недомогание. В дальнейшем, спустя несколько дней, на пораженной миндалине развиваются некротические процессы, формируется твердый шанкр. Размеры и характер его могут быть различными. Иногда это небольшая эрозия (5... 10 мм в диаметре) с четкими плотными краями и чистым дном. В других случаях на некротизированном участке миндалины появляется фибринозный налет, а после его отделения (отторжения) образуется язва с плотными краями. В этих случаях поражен более крупный участок слизистой оболочки миндалины. Иногда образуется более глубокая язва с приподнятыми краями неправильной формы.

Очень важно для дифференциальной диагностики наличие существенного увеличения регионарных лимфатических узлов (на стороне поражения миндалины) , плотности их и безболезненности. Имеет диагностическое значение и динамика изменений. При сифилисе изменения миндалин сохраняются очень длительно без существенной динамики (до месяца и более).

Могут наблюдаться поражения слизистой оболочки полости рта и миндалин при вторичном сифилисе. Диагностику в этом случае облегчает наличие обильной экзантемы и энантемы. Диагноз сифилиса должен быть подтвержден специфическими лабораторными методами.

Скарлатина ближе всего стоит к ангине, так как вызывается тем же гемолитическим стрептококком группы А, как и ангина. У обоих заболеваний могут быть одинаковыми и отдаленные последствия (ревматизм, миокардит, гломеру-

lftQ

 

лонефрит и пр.). Отличием является то, что скарлатиной болеют лица, не имеющие иммунитета к эритрогенному токсину стрептококка. В результате у больных скарлатиной, помимо изменений, свойственных больным ангиной, отмечаются признаки, связанные с воздействием эритрогенного токсина,— гиперемия кожи, мелкоточечная сыпь с последующим шелушением кожи, тахикардия, у детей часто бывает рвота. При осмотре зева отмечается необычно яркая гиперемия слизистой оболочки — «пылающий зев», чистый гиперемированный язык с увеличенными сосочками («малиновый язык»). В периоде реконвалес-ценции появляется пластинчатое шелушение кожи, особенно выраженное на пальцах рук. При внимательном осмотре больных диагноз скарлатины и дифференцирование ее от ангины не вызывают трудностей. Лабораторного подтверждения диагноза скарлатины, по существу, нет.

Брюшной тнф и паратифы. В старых работах описывалась так называемая ангина Дюге, которая наблюдалась у некоторых больных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в набухании небных миндалин и дужек и в появлении на них небольших язвочек, покрытых сероватым налетом. В последние годы ангина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот тонзиллит можно по другим проявлениям тифо-паратифозного заболевания — лихорадке, признакам общей интоксикации, которая не может быть обусловлена относительно небольшими изменениями миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезенки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посевы крови на желчный бульон.

Неиифекционные болезни также могут обусловить развитие тонзиллитов. Чаще это наблюдается при гематологических заболеваниях, в частности при различных формах лейкозов, при болезнях крови, сопровождающихся лейкопенией и нейтропенией (острая лучевая болезнь, иммунный агранулоцитоз и др.). Иногда такое состояние может возникнуть при использовании некоторых лекарств (цитотоксическая болезнь). В этих случаях могут быть и лихорадка, и симптомы общей интоксикации. Иногда развиваются септические заболевания за счет наслоения бактериальной инфекции. Изменения миндалин носят некротический характер и проявляются в конце 1-й или в начале 2-й недели от начала болезни. Помимо поражений миндалин, как правило, некротические процессы развиваются и на слизистой оболочке ротовой полости. Для дифференциальной диагностики решающее значение имеют изменения крови. Для уточнения диагноза и дальнейшего наблюдения больных необходима консультация гематолога.

Хронический тонзиллит, несомненно, наиболее труден для дифференциальной диагностики от ангины, в частности от повторной. При обеих болезнях процесс локализуется преимущественно в области небных миндалин и в регионарных к ним лимфатических узлах. Однако хронический тонзиллит, по крайней мере декомпенсированный и субкомпенсированный, протекает в виде периодических обострений и ремиссий. Обострение, как правило, бывает спровоцировано переохлаждением или перенесением ОРЗ или другого заболевания. Но и в период ремиссии при хроническом тонзиллите обычно отмечаются признаки хронического токсикоза в виде общей слабости, повышенной утомляемости, раздражительности, нередко субфебрилитета по вечерам, вегетативно-сосудистых изменений (акроцианоз, лабильность пульса, ортостатическая гипотония, неприятные ощущения в области сердца).

Повторная ангина возникает более остро на фоне практического здоровья и сопровождается быстрым повышением температуры тела (до 39 ...40 °С) и выраженными симптомами общей интоксикации. Изменения миндалин выражены более четко в виде геперемии слизистой оболочки миндалин, образования фолликулов и других изменений, характерных для стрептококковой ангины. Боли при глотании у больных ангиной острые, довольно сильные,

 

Воспаление небных миндалин

Да

Изменения только в области миндалин и регионарных (углочелюстных) лимфоузлов

Нет

Выраженная лихорадка, процесс двусторонний

Да

Ангина (стрептококковая, стафилококковая и др.)

Лихорадки нет, односторонний некротический процесс

Да

Ангина Симановского-Плаута—Венсана

Длительное рецидивирующее течение, субфебрилитет

Да

Обострение хронического тонзиллита

Мелкоточечная сыпь

Да

Скарлатина

Нет

Ринит, фарингит, ларингит

Да

ОРЗ

Нет

Высокая лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки

Нет

Да

Фибринозный

налет на миндалинах

Септическое состояние, вторичные гнойные очаги

Нет

Да

Процесс односторонний, некротические изменения, бубон

Нет

Да

Некротические изменения миндалин и слизистой оболочки. Изменения крови

Да
Гематологические болезни

Инфекционный мононуклеоз

Дифтерия зева

Вероятно, листериоз

Лихорадки нет, бубон безболезненный

Да

Обследовать на сифилис

Высокая лихорадка, бубон болезненный

Да

Туляремия

Схема 19. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного тонзиллита.

в то время как при хроническом тонзиллите они выражены слабо. Обратное развитие изменений при ангине происходит значительно быстрее, чем при хроническом тонзиллите.

Изменения в зеве при хроническом тонзиллите проявляются в спаянности

 

 

миндалин с дужками, в наличии рубцов на миндалинах, иногда в лакунах имеются казеозные пробки. После обострения могут длительно сохраняться некоторые признаки хронической интоксикации. Для уточнения диагноза хронического тонзиллита необходима консультация ЛОР-специалиста.

При дифференциальной диагностике тонзиллитов иногда приходится проводить дифференциальную диагностику с травматическими изменениями; например, рубцы после тонзиллэктомии в первое время покрыты беловатым налетом, что обусловливает необходимость исключать другие воспалительные изменения. Химические ожоги могут также вызывать воспалительные изменения слизистой оболочки миндалин, иногда с образованием налетов. Однако все эти изменения не вызывают диагностических трудностей.

Порядок проведения дифференциальной диагностики тонзиллитов приведен на схеме 19.

Глава 11

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Острые пневмонии являются весьма распространенными болезнями. Свойственные этим заболеваниям лихорадка и признаки общей интоксикации делают пневмонии сходными с целым рядом инфекционных болезней. Пневмония, или воспаление легких, вызывается в подавляющем большинстве случаев микроорганизмами, иными словами, имеет инфекционную природу. Вместе с тем острая пневмония не представляет собой четко отграниченную нозологическую форму. Пневмонии могут быть:

— самостоятельным заболеванием;

— одним из проявлений другого инфекционного заболевания (пневмоническая форма);

— осложнением инфекционных и неинфекционных болезней (вторичные пневмонии).

При пневмониях 1-й группы наблюдаются признаки воспаления легких и проявления общей интоксикации при отсутствии каких-либо других органных поражений.

Во 2-й группе пневмония представляет собой лишь одно из проявлений какой-либо инфекционной болезни (бруцеллеза, лептоспироза, сибирской язвы и др.), она вызывается возбудителем основного заболевания й сочетается с другими клиническими проявлениями этой болезни. Это легочные формы определенных инфекционных болезней.

Осложнения пневмониями обусловлены наслоением другой (вторичной) инфекции.

Даже пневмонии, которые являются самостоятельными болезнями, могут быть обусловлены разными этиологическими агентами. Их дифференциальная диагностика имеет большое практическое значение, в частности для проведения этиотропной терапии, а также для прогноза. По клиническим проявлениям такое дифференцирование нередко является трудным, а иногда и невозможным, тем более, что в геиезе пневмоний могут участвовать одновременно или последовательно несколько этиологических агентов. Прежде всего остановимся на наиболее общих признаках, характерных для большинства пневмоний, т. е. рассмотрим синдромокомплекс с условным названием «пневмония». Сначала речь пойдет все-таки о пневмонии, как самостоятельном заболевании. Напомним, что данная группа пневмоний по клинико-морфологическим признакам делится обычно на крупозные, очаговые и интерстициальиые.

На первом плане как для больного, так и для врача стоит синдром инток-

1Q9

 

сикации (общие проявления). На втором месте находится синдром уплотнения легочной ткани, которому зачастую сопутствуют те или иные другие признаки поражения дыхательной системы. Жалобы больных состоят обычно из указания на повышение температуры тела, озноб, повышенную потливость, резкую общую слабость, кашель (как правило, продуктивный). Могут встречаться также жалобы на боли в грудной клетке при дыхании и кашле, боли в мышцах и суставах, насморк, боли в животе и ряд других не специфичных для пневмонии явлений.

Анамнестические сведения играют в диагностике пневмонии немалую роль. Развитию пневмонии нередко предшествует ОРЗ, и четко зафиксировать начало пневмонии бывает порой затруднительно. Внезапное же начало заболевания без явлений катара верхних дыхательных путей, с одной стороны, несколько упрощает диагностику, но вместе с тем требует в отдельных случаях дифференцирования от целого ряда инфекционных заболеваний и даже от хирургической патологии (признаки «острого живота» при крупозной пневмонии). Собирая анамнез, нелишне обращать внимание на наличие переохлаждения, предшествующего болезни, на курение и злоупотребление алкоголем, на частые пневмонии в прошлом, на выполненную ранее тонзиллэктомию и т. д.

При осмотре больного можно отметить отставание одной половины грудной клетки, тахинноэ. Касаясь физикальных методов исследования, можно опустить синдромы общей интоксикации и лихорадки, а остановиться только на специфичных для пневмоний признаках. Они хорошо известны: притупление перкуторного звука над легкими, усиление голосового дрожания, жесткое дыхание, мелкопузырчатые, а иногда и среднепузырчатые влажные хрипы. Нередко выслушиваются также локализованные сухие хрипы и такие аускуль-тативные феномены, как крепитация и шум трения плевры.

В крови, как правило, наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Отмечаются положительные острофазовые реакции (С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты). На высоте лихорадки изменяются иногда и другие биохимические показатели (активность аминотрансфераз, продукты катаболизма белков и др.). Иммунологические тесты при пневмонии не отличаются специфичностью, тем не менее следует отметить, что обычно имеет место увеличение числа розеткообразующих лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов (чаще всего класса G) и циркулирующих иммунных комплексов; зачастую повышается активность лимфоцитов в реакциях торможения миграции и бласттрансформации. В мокроте находят большое количество нейтрофилов, а при крупозной пневмонии мокрота может иметь геморрагический характер. Большое значение имеет бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, так как это дает возможность ранней, хотя и ориентировочной этиологической диагностики. Достоверно же судить о характере возбудителя можно лишь на основании посева мокроты с использованием количественного метода и серологической диагностики, направленной на выявление в крови как антител, так и антигенов конкретных возбудителей.