Проблемы и особенности функционирования фонда обязательного медицинского страхования

Лечебными учреждениями в  текущем месяце к оплате предъявлено 4255 законченных случаев дополнительной диспансеризации, по результатам проведенной  медико-экономической экспертизы подлежащими  оплате признаны 4194.

В проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан  за период апрель-ноябрь  2010  года принимало участие 31 лечебно-профилактическое учреждение области, заключившее договор  с Тамбовским областным фондом ОМС, из них городских – 13, сельских – 18.

Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию  за период  апрель-ноябрь  2010 года (оплаченные областным фондом ОМС) составила  22325  человек, из них  15094 (68%)  человека осмотрены в городских лечебных учреждениях,  7231  (32%)  – в  сельских.

По группам здоровья работающие граждане распределились следующим  образом:

1 группа здоровья (здоровые  люди) –  4689  человек –  21%;

2 группа здоровья  (риск  развития заболеваний) –  2580 человека  – 12%;

3 группа здоровья (нуждающиеся  в амбулаторном обследовании  и лечении) – 14774 человека  –  66%;

4 группа здоровья (нуждающиеся  в стационарном лечении) –  282 – 1%;

5 группа здоровья (нуждающиеся  в высокотехнологичной медицинской  помощи) – 0.

Из общего числа прошедших  дополнительную диспансеризацию (22325) нуждаются в дальнейшем амбулаторном обследовании и лечении на различных  уровнях оказания медицинской помощи   16900  человек  (76% от числа осмотренных).

У  16900  больных выявлено  32367  заболеваний. Таким образом, на 1 человека приходится  в среднем     2  заболевания.

Структура заболеваемости распределилась следующим образом: самый большой  удельный вес имеют болезни системы  кровообращения – 25%, на втором месте  – болезни глаза и его придатков  – 18%.

Далее по удельному весу заболевания распределились следующим  образом:

- болезни  мочеполовой   системы –   15%;

- болезни костно-мышечной  системы – 13%;

- болезни эндокринной  системы – 9%

За период  апрель-ноябрь 2010 года выявлен  271  человек с  социально- значимыми  заболеваниями, что составляет  1,2 % от общего количества  осмотренных за этот период  или 12 на 1000 осмотренных.  Во время прохождения  дополнительной диспансеризации социально  значимые заболевания впервые выявлены у 91 человека (34%),   в том    числе   злокачественные заболевания  у 19 человек,    сахарный диабет – у  70.

 Реализация постановления  Правительства РФ от 29.12.2007 № 945 (с изменениями от 10.03.2009 № 224, от 30.12.2009 №1114) «О порядке предоставления в 2009 – 2011 годах субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»[6,с.4].

Согласно приказу МЗ и  СР РФ от 27.02.2010 № 114н «О нормативах затрат на проведение в 2010 году диспансеризации одного ребенка» норматив финансовых затрат на проведение в 2010 году диспансеризации одного ребенка остался на уровне 2009 года и составляет:

- в возрасте от 0 до 4 лет  включительно – 1877,5 рублей;

- в возрасте от 5 до 17 лет  включительно – 2377,6 рублей.

Управлением здравоохранения  области определено лечебное учреждение, обеспечивающее в 2010 году на территории проведение диспансеризации детей, указанной категории, – ГУЗ «Тамбовская  областная детская больница»[64].

Перечисление средств  субвенций на проведение диспансеризации  находящихся в стационарных учреждениях  детей-сирот осуществляется на открытый территориальным фондом ОМС в 2007 году  отдельный расчетный счет в подразделении расчетной сети Центрального банка Российской Федерации.

Диспансеризация детей-сирот  в 2010 году проводится в рамках заключенного территориальным фондом ОМС договора с ГУЗ «Тамбовская областная  детская больница» на финансовое обеспечение расходов на проведение диспансеризации находящихся в  стационарных учреждениях детей-сирот  на период 2008-2010 г.г. № 2-ДС от 04.07.2008 (с изменениями от 25.11.2008).

В 2010 году к проведению диспансеризации  детей-сирот на основании договоров, заключенных ГУЗ «Тамбовская  областная детская больница»:

- с МУЗ «Моршанская ЦРБ» и МУЗ «Мичуринская городская больница №2», привлечены специалисты врачи стоматологи;

- с ОГУЗ «Тамбовская  офтальмологическая больница» врач  – офтальмолог. 

  Управлением здравоохранения области совместно с управлением образования и науки Тамбовской области определена численность детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих в 2010 году диспансеризации – 4702 ребенка.

Управлением здравоохранения  области утвержден помесячный план-график проведения диспансеризации детей-сирот  исх. № 01-17-02/1330 от 12.04.2010. Указанный план-график Тамбовским областным фондом ОМС  направлен в адрес ФОМС исх. № 1641 от 27.04.2010:

 

 

План- график диспансеризации  детей-сирот, находящихся в трудной жизненной ситуации ( табл.5)

 

Период проведения  (месяц)	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной  ситуации, подлежащих диспансеризации  в отчетном месяце
	Всего	от 0 до 4 лет включительно	от 5 до 17 лет включительно
апрель	956	6	950
май	851	0	851
июнь	305	152	153
июль	-	-	-
август	-	-	-
сентябрь	767	0	767
октябрь	923	23	900
ноябрь	900	56	844
декабрь	-	-	-
Всего за 2010г.	4702	237	4465

 

 

По результатам проведенной  специалистами фонда медико-экономической  экспертизы все случаи диспансеризации  признаны законченными и подлежащими  оплате. Расчеты за проведенную в  ноябре диспансеризацию детей-сирот  с ГУЗ «Тамбовская областная  детская больница» произведены  в полном объеме.

В ноябре диспансерные осмотры  прошли 900 чел., в том числе 43 ребенка  в возрасте от 0 до 4 лет и 857 - в  возрасте от 5 до 17 лет.

В результате перераспределения  численности фактически осмотренных  детей по возрастным группам относительно указанной в заявке, образовался  недостаток денежных средств в размере 6,6 тыс.руб.            

Во исполнение постановления  Правительства Российской Федерации  от 31 декабря 2010 г. № 1234 «О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» утвердждены порядок проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Директорам территориальных  фондов обязательного медицинского страхования использовать прилагаемый  Порядок в работе по осуществлению  медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с  проведением диспансеризации пребывающих  в стационарных учреждениях детей-сирот  и детей, находящихся в трудной  жизненной ситуации[64].

 

Заключение

 

 В процессе работы  над курсовой были выполнены следующие задачи:

-  исследовано возникновение и развитие медицинского страхования и его системы;

-    описаны виды медицинского страхования;

-   раскрыто правовое регулирование медицинского страхования;

 - проанализирована работа территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области;

- дана характеристика  нормативных документов обязательного медицинского страхования Тамбовской области; 

- описана работа Тамбовского фонда социального страхования в рамках Национального проекта обязательного медицинского страхования;

Решение этих задач позволило  сделать следующие выводы:

- первоначальные формы страхования возникли в глубокой древности;

- страховое дело в России начало развиваться в конце XVIII в., т.е. значительно позже, чем в развитых европейских странах;

- законодательную базу правового регулирования национального страхового рынка заложил Закон РФ «О страховании» вступивший в силу 12 января 1993 г.;

- медицинское страхование в Росси проводится в двух формах: добровольной и обязательной. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховании целям и условиям функционирования;

- важнейшим нормативно-правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном  медицинском страховании  в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года;

 

- Тамбовский фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.  Он аккумулирует финансовые средства на обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области, осуществляет финансирование страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений;

- Правовую базу ОМС  Тамбовской области составили: Закон Тамбовской области от 24 декабря 2010 г. N 723-З «Об областном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» (принят Тамбовской областной Думой 24 декабря 2010 г.), Закон Тамбовской области от 25 декабря 2010 г. № 724-З «О бюджете Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» (принят Тамбовской областной Думой 24 декабря 2010 г.), Программа государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год;

- главными итогами работы Тамбовского фонда ОМС в рамках нацпроекта стали повышение качества и доступности медицинской помощи, повышение заработной платы медицинским работникам, проведение диспансеризации граждан;

 

 

 

 

 

 

 

 

Cписок использованных источников

Нормативные акты

 

1. Конституция Российской Федерации. М., 1993.
2. Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями). М., 1999
3. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ// Собрание законодательства РФ. - 2010. - №326.
4. Закон Тамбовской области от 24 декабря 2010 г. № 723-З «Об областном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» (принят Тамбовской областной Думой 24 декабря 2010 г.)// Тамб. жизнь.-2010.-26 дек.
5. Закон Тамбовской области от 25 декабря 2010 г. № 724-З «О бюджете Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» (принят Тамбовской областной Думой 24 декабря 2010 г.)// Тамб. жизнь.-2010.-26 дек.
6. О порядке предоставления в 2010 году субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами–педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами врачей–терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей): Постановление Правительства РФ от 29.12.2009г. № 1110// Собрание законодательства РФ. - 2009. - №1110.
7. Программа государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год//Тамб. жизнь.-2010.-26дек.
8. О порядке финансирования  обязательного медицинского страхования граждан в области на 1993 год: Решение малого совета Тамбовского совета народных депутатов от 13.05. 1993г. № 104//Тамб.жизнь.-1993.-14 мая.
9. Об утверждении Положения о Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования» (с изменениями от 23.12.2004 г., 23.06.2006 г.): Постановление Тамбовской областной Думы от 29.03.2002 г. № 76//Тамб.жизнь.-2002.-30 марта.
10. Тарифное соглашение №22 от 24.01.2011 на медицинскую помощь, оказываемую по территориальной программе обязательного медицинского страхования с 01.01.2011 г.// http://www.foms. tambov.ru
11. Приказ МЗСР РФ № 55н от 04.02.2010 г. «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан»// http://www.foms. tambov.ru
12. Приказ МЗСР РФ от 17.01.08 г. № 14н «О порядке ведения Федерального регистра медицинских работников – врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей)» //  http://www.foms. tambov.ru
13. Мероприятия по внедрению стандартов медпомощи (по постановлению Администрации области от 09.03.2011 г. №221 «Об утверждении программы модернизации здравоохранения Тамбовской области на 2011-2012 годы».// Тамб. жизнь.
14. Проект Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации». М., 2002.

Научная и учебная литература

 

15. Аленичев В., Шахов В. Страховое дело России в XX веке / В. Аленичев, В. Шахов //Страховое ревю. - 1999. - № 7. - С.11-21.
16. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины - М.:ИСЭПН РАН, 1997- 132с.
17. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов//Медцинский вестник.- 2007.- № 34.-С.34-34.
18. Ахвледиани Ю.Т. Развитие страхового рынка в России /Ю. Т. Ахвледиани // Финансы. - 2008. - № 11. - С.47-49.
19. Борисова Н.Ю.Демонополизация страхового дела в России и формирование страхового законодательства / Н. Ю. Борисова // Финансы. - 1996. - № 9. - С.12-20.
20. Буклан С. Медицинское страхование необходимо не только на озере Чад, но и в Рязани // Туризм.-1999.-№6.- С. 38-39.
21. Гришин В.В., Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.- 208с.
22. Гришина. Г.В., Гуцаленко. Учебно-методическое пособие. - М., 1998.- 261c.
23. Губарь О. Возникновение и эволюция института страхования// Страховое дело. - 2001. - № 8. - С.53-58.
24. Дюбин В.В. Бюджетная система Российской Федерации: учебное пособие для вузов. - Петрозаводск, 2003. - 118 с.
25. Ковалев В. В. Финансы. М.: Проспект, 2003.
26. Ковалева А.М. Финансы и кредит/ Учебное пособие. – М.; Финансы и статистика, 2005..-345с.
27. Колчина Н.В. Финансы предприятий. М: ЮНИТИ, 1998.-544.
28. Комарова Н.В. Страховой бизнес в России: краткий исторический очерк // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер.5. Экономика. - 1994. – № 2. - С.64
29. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шименко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики/Под ред. Э.А.Нечаева, Е.Н. Жильцова - М.: Медицина.-2004.-128с.
30. Лаврова Ю. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ//Финансы 2003.- № 8.- 64с.
31. Литовка П.И., Литовка А.Б., Чебоненко Н.В. Добровольное медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития//Экология человека.- 2000.- № 4.- с.53
32. Литовченко В.П., Соловьёв В.И. Финансы и кредит. Часть 1. Государственные финансы. Рабочая тетрадь студента / Под редакцией В.П. Литовченко. - М.: Национальный институт «Высшая школа управления», 2006. - 197 с.
33. Левин Д.Н. Финансы и кредит: Учебное пособие. - Пенза: Пенз. гос. ун-т, 2005. - 169 с.
34. Лушина С. И., Слепова В. И. Финансы.- М: РЭА, 2000.-342с.
35. Материалы по обобщению арбитражной практики по делам с участием территориальных фондов обязательного медицинского страхования. - М.: «Федеральный фонд ОМС». - М., 1997.- 135с.
36. Моторин М.А. Новейшая история организации и регулирования страховой деятельности в Российской Федерации // Финансы. - 2002. - № 8. - С.12-15
37. Основы страховой деятельности./Под ред.Т.А.Федорова.- М.:Изд.-во БЕК, 1999.- 776с.
38. Перепанова Т.С., Балтахинова О.Р. Основы бюджетной системы и бюджетного учёта. Учебное пособие. - Улан-Удэ: Изд-во ВСГТУ, 2004. – 126с.
39. Решетников А. От стратегических планов - к практическим успехам // Медицинская газета.- № 45.-1992.- С.4-5.
40. Свиридов О. Ю. Финансы, денежное обращение, кредит: Учебное пособие. -Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.-345с.
41. Система ОМС противостоит кризису // Медицинская газета.-1990.- № 49.- С. 5.
42. Современное состояние и проблемы обязательного медицинского страхования // Финансы - № 5- 1999 - С. 2-6.
43. Сплетухов, Ю. А. Страхование : учеб. пособие / Ю. А. Сплетухов, Е. Ф. Дюжиков. - М.: ИНФРА-М, 2002. - 310 с.
44. Страхование : крат. пособие для подгот. к экзамену / Г.А. Насырова, А.Р. Троняк, Т.А. Федорова и др. - М. : БЕК, 2001. - 148 с.
45. Семенков А.В., Чернов А.Ю. Медицинское страхование. - М.: Финстатинформ, 1993.- 139с.
46. Страхование: учебник для студентов вузов / под ред. Ю. Т. Ахвледиани, В. В. Шахова. - М. : ЮНИТИ, 2008. - 511 c.
47. Страховое право: учеб. для студентов вузов / Под ред. В. В. Шахова, В. Н. Григорьева, С. Л. Ефимова. - М. : Юнити-Дана, 2003. - 383 с.
48. Таранов А. Сохраним систему ОМС - сохраним российское здравоохранение // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 1999. - № 2.- С. 35-37.
49. Социальная медицина и организация здравоохранения/Руководство для студентов, клинических ординаторов и аспиранов: В 2 томах. Т.2/В.А.Меняев, Н.И.Вишняков, В.К.Юрьев, В.С.Лукевич - СПб, 1998.- 1т.- 364с., 2т.- 312с.
50. Страховое дело в вопросах и ответах. Учебное пособие для студентов экономических вузов и колледжей. Составитель М.И.Басаков. Ростов-на-Дону.-1999.-с.308.
51. Таранов А.М. Центральная проблема ОМС - неисполнение обязательств регионов//Медицинское обозрение.- 2002.- № 13.-С.34.
52. Финансово-экономические аспекты деятельности работодателей в условиях обязательного медицинского страхования./ Под ред. В.В. Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. / Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина.- М., 1996.- 197с.
53. Финансы: Учебное пособие/Под ред. Проф. А.М.Ковалевой. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Финансы и статистика.- 2006.- с.682с
54. Финансы / под ред. Л.А. Дробозиной – М.: ЮНИТИ, 2002.-С.45.
55. Финансы и кредит: учеб./под ред. М.В. Романовского, Г.Н. Белоглазовой. – 2-е изд.,  перераб. и доп. – М.: Высшее образование, Юрайт-Издат, 2009. – С. 393–396.
56. Шахов В.В. Страхование: Учебник для вузов.- М.:, 2003 - 311с.
57. Шолпо Л., Фотаки М. Сочетание общественного и частного в решении основных проблем медицинского страхования // Здравоохранение.- , 1999- № 6.- С. 45-52.
58. Шахов, В. В. Введение в страхование : Учеб.пособие для вузов / В. В. Шахов. - М.: Финансы и статистика,1993.-342с.
59. Чернова Е. Г. Финансы, деньги, кредит: Учебное пособие. СПб.: Изд-во СПб ун-та, 2099. - 286 с.
60. Четыркин Е. «Медицинское страхование на Западе и в России»//Мировая экономика и международные отношения 2002.-272с.
61. Чернова Е. Г. Финансы, деньги, кредит: Учебное пособие. СПб.: Изд-во СПб. Ун-та, 2000.
62. Шахов В.В. Зарождение страховой науки в России // Финансы. - 2001. - № 4. - С.48-52.
63. Шихов А.К. Страхование: Учебное пособие для вузов. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2000.-431с.
64. http://www.tambov.gov.ru/foms