Фонд обязательного медицинского страхования

МИНИСТЕРСТВО  ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  УНИВЕРСИТЕТ 

ЭКОНОМИКИ СТАТИСТИКИ И  ИНФОРМАТИКИ

 

 

 

 

Курсовая  работа

По курсу: «Финансы и кредит»        

На тему:  «Фонд обязательного медицинского страхования»

 

 

 

 

 

 

 

                                                    Студент: Одинецкая Ольга Владимировна

                          

 

 

 

 

 

 

Москва 2011  г. 

ВВЕДЕНИЕ.                                                                                                     

 

1. Организация медицинского страхования и их сущность.                       

1.1. Объекты и  субъекты медицинского страхования.                              

1.2. Договор медицинского  страхования.                                                

1.3. Медицинский полис.                                                                             

1.4. Фонды медицинского  страхования.                                                          

1.5. Тарифы медицинского  страхования.                                                  

2. Законодательная  опора медицинского страхования.                          

2.1. Медицинское  страхование в РФ.                                                       

2.2. Система обязательного  медицинского страхования в России.      

2.3. Участники системы ОМС.                                                                  

2.4. Отличительные особенности  обязательного и добровольного   медицинского страхования.                                                                                               

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.                                                                                        

Список литературы                                                                                        

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Медицинское страхование в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование  представляет собой совокупность видов  страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских  расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении.

В настоящее время в  России действует как государственная  система, так и частное медицинское страхование.

Государство оплачивает расходы  медицинских учреждений через посредников  – страховые компании. По сути дела это распределительная система  с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых различных формах.

 

1. Организация медицинского страхования и их сущность.

Государство выступает  непосредственным страхователем для  неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности  в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование в отличие от добровольного  охватывает все страховые риски независимо от их вида.

Добровольное медицинское  страхование является дополнением  к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх  установленных программами обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское  страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может  быть коллективным и индивидуальным.

 

1.1. Объекты и субъекты  медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

Страхователь – юридическое  или физическое лицо, вносящее в  названный фонд установленные платежи. В добровольном и осязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Каждому застрахованному  или страхователю в порядке, установленном  договором ОМС, страховой медицинской  организацией выдается страховой медицинский  полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС  или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис  лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

При получении полиса граждан  обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых  компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

 

1.2. Договор медицинского  страхования 

Медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

Договор медицинского страхования  должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

 

1.3. Медицинский полис

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой  медицинский полис находится  на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении  утверждаются Советом Министров  Российской Федерации.

Система ОМС очень многолика, многофакторная и сложна, так как  ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

 

1.4. Фонды медицинского  страхования

Необходимость внедрения  медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике  во многом была предопределена поиском  новых источников финансирования здравоохранения.

В связи с внедрением принципов  медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками  финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

- средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;

- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

- личные средства граждан;

- безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

- финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;

- финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной  системы ОМС предназначены для  реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

- отчисления из бюджета;

- средства предпринимателей;

- личные средства граждан.

В России финансовые средства системы ОМС формируются из двух источников:

- платежи из бюджета;

- отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

В формировании и использовании  фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам.

1.5. Тарифы медицинского  страхования

Тарифы на медицинские  услуги в системе обязательного  медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Тарифы на медицинские  и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются  по соглашению страховых медицинских  организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги.

 

 

2. Законодательная опора медицинского страхования

 

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства –  Конституция Российской Федерации.

Закон предусматривает два  равноправных участника (страховщика  и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

Основной документ в системе  ОМС – страховой полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.

Страховой полис обязательного  медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

Реализация государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан  в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.

 

2.1. Медицинское страхования  в РФ

В современных условиях необходим  принципиально новый подход к  организации здравоохранения, гарантирующий  право каждого гражданина на получение медицинской помощи, соответствующей уровню развития как страны в целом, так и отдельных ее регионов. Реализацию такого подхода может обеспечить система страховой медицины.

Системы дополнительного (добровольного) медицинского страхования при правильной их организации обеспечат не только улучшение качества обслуживания застрахованных по этим системам, но и будут содействовать развитию медицинских услуг для остальной части населения путем аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения.