Проблемы и особенности функционирования фонда обязательного медицинского страхования

Территориальные ФОМС создаются  на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими  финансово-кредитными учреждениями и  подотчетны соответствующим органам  представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС  находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

- части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;

- средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

- доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

- средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

- средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов[6,137].

Главной задачей ТФОМС  является обеспечение реализации ОМС  на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена  основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет  следующие функции в организации  ОМС:

-   собирают страховые взносы на ОМС;

-   осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;

- заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;

- осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до Ѕ месячного объема);

- осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;

- разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;

- организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;

-    участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;

- осуществляют взаимодействие с федеральными и другими территориальными фондами[31,с.53].

Руководство деятельностью  ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а  исполнительный директор назначается  местной администрацией.

Особенности формирования бюджета  территориального фонда ОМС и  его использования в настоящее  время сталкивается с большим  числом проблем, связанных как с  внешними, так и с внутренними  факторами, основными из которых  являются: недостаточный тариф страховых  взносов; неполнота сборов страховых  взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов  физических и юридических лиц; прямые и косвенные попытки изъятия  средств ОМС (включение страховых  взносов в систему федеральных  налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в  бюджеты); низкая заинтересованность граждан  в системе обязательного медицинского страхования; нарастание безработицы, что приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС; неудовлетворительная координация деятельности государственных  внебюджетных фондов; задержка с принятием  профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между субъектами Российской Федерации в системе  обязательного медицинского страхования; медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус «самостоятельно хозяйствующего субъекта». Вышеперечисленные и другие проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения. Каждый регион осуществляет переход к ОМС в силу своего разумения и понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему реализации такого перехода. Наиболее распространенной является следующая схема:

Территориалный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования не местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы. В связи с введением обязательного медицинского страхования перед территориальными фондами ОМС и страховыми компаниями встает проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. ОМС является экономической категорией, находящейся в подчиненной связи с категорией финансов. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховой операции. Определение размера страхового тарифа по обязательному медицинскому страхованию крайне важно для формирования и использования ФОМС, их дальнейшего распределения и перераспределения. Научно обоснованные страховые тарифы обеспечивают оптимальный размер страхового фонда. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда ОМС. Определены плательщики взносов - работодатели (российский и иностранные юридические лица), предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату работы за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается в областях, краях и республиках. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

На сегодняшний день медицинское  страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном  медицинском страховании  в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года.

Закон установливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы  системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

В  2010 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2009 год (8 142 медицинские организации). В 2010 году в медицинские организации поступило 515,9 млрд. рублей (в 2009 г.- 491,5 млрд. рублей), в т.ч. на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд. рублей. Структура системы обязательного медицинского страхования представлена 84 территориальными фондами медицинского страхования, 100 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 261 филиалам СМО. Численность граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 141,4 млн. человек; в том числе 57,9 млн. работающих граждан и 83,5 млн. неработающих граждан. Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают. Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 70 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,5 млн. человек или 14,5% от общей численности застрахованных, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 15,7млн. человек (11,9%), ОАО СК «СОГАЗ – Мед» – 12,97 млн. человек  (9,2%). В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые платежи – 477,2 млрд. рублей или 97,6 %. Из них на ведение дела поступило 7,4 млрд. рублей, или 1,5 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 476,5 млрд. рублей (97,2%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. Расходы на ведение дела составили 8,24 млрд. рублей, что на 0,3 млрд. рублей больше, чем в 2009 году. При росте расходов средств на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов по сравнению с уровнем 2009 года снизилась и составила 1,68%. Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В 2009 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей. В 2009 году поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2 682,6 рубля (без учета районного коэффициента – 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного   Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год» [42, с.2-6].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 2. Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования  Тамбовской области

2.1. Обязательное медицинское страхование Тамбовской области

 

Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Тамбовской области создан (ТОФОМС) создан Решением Малого совета Тамбовского областного совета народных депутатов от 13.05.1993 г. № 104 «О порядке финансирования  обязательного медицинского страхования граждан в области на 1993 год». Деятельность  осуществляется на основании  Положения о Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденном постановлением Тамбовской областной Думы от 29.03.2002 г. № 76 «Об утверждении Положения о Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования» (с изменениями от 23.12.2004 г., 23.06.2006 г.)    

 В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования» и постановлением администрации Тамбовской области от 09.03.2011 №209 утверждено Положение о территориальном фонде  обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

Фонд является самостоятельным  государственным некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, осуществляющим свою деятельность в соответствии с законодательством  Российской Федерации.  Он аккумулирует финансовые средства на обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области, осуществляет финансирование страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений. Финансовые средства ОМС образуются из страховых взносов работодателей в рамках единого социального налога за работающих граждан; страховых взносов на неработающее население, уплачиваемых администрацией области; субсидий и субвенций Федерального фонда ОМС.

С введением системы обязательного  медицинского страхования изменился  принцип финансирования здравоохранения. В основу положен механизм, при  котором лечебное учреждение получает деньги за конкретного пациента, что  позволяет оплачивать результаты работы врача по качеству и объему медицинской  помощи. Изначально планировалось, что  система ОМС станет лишь дополнительным к бюджетным средствам источником финансирования здравоохранения. Однако, сокращающийся год от года уровень бюджетной части финансирования привел к тому, что наша система оказалась не дополнительным, а основным финансовым источником ЛПУ, работающих в системе ОМС, благодаря которому здравоохранению удалось остаться на плаву.

С 1999 года  Постановлением администрации области ежегодно утверждается основной документ - Программа государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи, обеспечивающий сбалансированность обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи и финансовых средств на ее реализацию. В процессе деятельности ТФОМС многократно увеличились объемы, оказываемой медицинской помощи. На сегодня системой ОМС оплачиваются все виды стационарной, амбулаторно-поликлинической и стационарзамещающей помощи, предусмотренные базовой программой ОМС. В системе работают 60 лечебных учреждений и 1 страховая компания.

За годы существования  территориального фонда ОМС его  функции постоянно меняются, в  основном в сторону их дополнения, что делает его активным участником важных направлений государственной  социальной политики. С 2005 года на территориальный  фонд было возложено финансирование дополнительного лекарственного обеспечения  льготных категорий граждан, начиная  с 2006 года  ряд направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» также финансируются через систему ОМС. Главными итогами работы фонда в рамках нацпроекта стали повышение качества и доступности медицинской помощи, повышение заработной платы медицинским работникам, проведение диспансеризации граждан.  

 В настоящее время,  деятельность ТФОМС Тамбовской  области направлена на решение  следующих основных задач:

- обеспечение реализации  Закона РФ «О медицинском страховании  граждан в РФ»;

- контроль за целевым  и рациональным использованием  средств, направляемых на обязательное  медицинское страхование;

- организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования, и защита прав застрахованных в части получения медицинских услуг;

- работа по реализации национального проекта в сфере здравоохранения;

- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и финансирование учреждений здравоохранения области за оказанную населению области медицинскую помощь[64].

 

 

 

 

 

 

2.2. Нормативные документы обязательного медицинского страхования Тамбовской области

 

Правовую базу ОМС Тамбовской области составили:

1. Закон Тамбовской области от 24 декабря 2010 г. N 723-З «Об областном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» (принят Тамбовской областной Думой 24 декабря 2010 г.)
2. Закон Тамбовской области от 25 декабря 2010 г. N 724-З «О бюджете Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» (принят Тамбовской областной Думой 24 декабря 2010 г.)
3. Программа государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год
4. Тарифное соглашение №22 от 24.01.2011 на медицинскую помощь, оказываемую по территориальной программе обязательного медицинского страхования с 01.01.2011 г.
5. Дополнительное соглашение №1 к тарифному соглашению №22
6. Дополнительное соглашение №2 к тарифному соглашению №22
7. Дополнительное соглашение №3 к тарифному соглашению №22 
8. Мероприятия по внедрению стандартов медпомощи (по постановлению Администрации области от 09.03.2011 г. №221 «Об утверждении программы модернизации здравоохранения Тамбовской области на 2011-2012 годы».