Обязательное медицинское страхование

     ВВЕДЕНИЕ

     Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из наиболее важных элементов  системы социальной защиты населения  в части охраны здоровья и получения  необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

     Основная  цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице.

     Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. 
 
 
 
 
 

     1 История развития ОМС в России

     Развитие  системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов:

     1 этап: с марта 1861 по июнь 1903 года

     В 1861 г. был принят первый законодательный  акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

     2 этап: с июня 1903 - по июнь 1912 года

     Особое  значение в становлении обязательного  медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

     3 этап: с июня 1912 по июль 1917 года

     В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах.

     4 этап: с июля 1917 по октябрь 1917 года

     После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г), включающие следующие основные концептуальные положения:

     - Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

     - Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

     - Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

     - Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

     Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному  страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной  Думой в 1912 г.

     5 этап: с октября 1917 по ноябрь 1921 года

     Советская власть начала свою деятельность по реформе  социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие:

     - распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

     - распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

     - возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

     - возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы;

     Проводимые  Советским Правительством реформы  способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10 1918 г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского Правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10 1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г.В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

     6 этап: с ноября 1921 по 1929 год

     C 1921 г. в стране была провозглашена  новая экономическая политика, и  Правительство вновь обратилось  к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления  Совета Народных Комиссаров и  ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.

     7 этап: с 1929 по июнь 1991 года

     Этот  этап можно охарактеризовать как  период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

     8 этап: с июня 1991 года по настоящее время

     И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.  

     2 Проблемы развития обязательного медицинского страхования

     Основными проблемами, препятствующими эффективному развитию ОМС в РФ являются:

     1) программа государственных гарантий  оказания бесплатной медицинской помощи, составной частью которой является базовая программа ОМС, не сбалансирована с размерами финансовых ресурсов направляемых государством на здравоохранение;

     2) система ОМС введена и функционирует  на территории России фрагментарно; в значительных масштабах сохраняется система бюджетного финансирования медицинских учреждений; формы сочетания этих систем сложились ситуативно и характеризуются высокой территориальной дифференциацией;

     Одной из наиболее острых проблем ОМС является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли.

     В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

     Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

     Результаты  сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов ФОМС показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

     Сложившаяся в России ситуация, когда система  здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

     Особой  проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

     Еще одна острая проблема ОМС – это  проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

     Таким образом, ОМС в России имеет множество проблем, что предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи. Это в свою очередь предполагает поиск путей оптимизации ОМС. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     3 Пути оптимизации обязательного медицинского страхования 

     Правительство уже приступило к частичному решению проблем финансирования ОМС и своим Постановлением от 28.07.05 №461 утвердило подушевой норматив финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе по-прежнему рассчитаны исходя из расходов медицинских организаций на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития РФ. По полу и возрасту они не дифференцированы.

     Есть ряд других путей оптимизации ОМС в РФ, на основе изучения зарубежного опыт ОМС.

     1. Необходимо четкое разделение  функций производителя, покупателя  и потребителя специфического  товара – медицинской услуги. Этот принцип разделения существует в таких странах, как Великобритания и Швеция, в которых преобладает государственная бюджетная система финансирования здравоохранения. Существенным моментом является то, что все взаимоотношения между исполнителем медицинской услуги  строятся исключительно на договорных основаниях с покупателем. Никакое медицинское учреждение не подчиняется административно государственным или муниципальным органам. В России этот принцип соблюдается не до конца. Подавляющее большинство медицинских учреждений находятся в муниципальной, частично – в федеральной, собственности. Даже зарождающаяся система врачей общей практики  является частью муниципальной амбулаторно-поликлинической сети. Возрастает актуальность принятия специального закона «О медицинской деятельности», определил статус врача как государственного наемного работника.