Обязательное медицинское страхованине

     Введение

     Страховая медицина как одна из форм общегосударственной  защиты населения представляет собой  определенную организационную систему  медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения  может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании — это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

     Актуальность  выбранной темы состоит в том, что обязательное медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне.  
 
 
 
 
 
 
 

1. Общая характеристика обязательного медицинского страхования

     Становление системы обязательного медицинского страхования в России происходило  в сложных условиях общесистемного кризиса. Переход экономики страны к рыночным отношениям, сопровождавшийся существенным снижением уровня социальной защищенности населения, поставил отечесвенную медицину  в условия, когда ее дальнейшее функционирование в новых  отношениях стало невозможным.

     Принятие  в условиях постоянного дефицита бюджетного финансирования здравоохранения  и легализации платных медицинских  услуг  в 1991г. Закона о введении обязательной и добровольной форм медицинского страхования  позволило смягчить социальные последствия  реформирования экономики и обеспечить приток в отрасль дополнительных средств. Все положения Закона РФ от 28 июня 1991г.№ 1499-1 « О медицинском  страховании граждан в РФ»  ( далее-Закон о медицинском страховании). 

     Обязательное  медицинское страхование (ОМС) было введено в 1993 г. Оно призвано обеспечивать всем гражданам равные возможности  в получе-нии медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой из фондов этого страхования в объеме и на условиях соответствующих государст-венных программ. ¹

     Обязательное  медицинское страхование имеет государственный характер и является всеобщим в обеспечении граждан медицинской помощью по программе обязательного медицинского страхования.

     Основными причинами введения ОМС являються:

     - необходимость улучшения системы здравоохранения, так как

     ¹ Страхование: Учебник/ под ред. Орланюк-Малицкой Л.А.,Яновой С.Ю.,стр.410.

     выделяемые ранее средства из госбюджета не доходили до поликлиник и больниц, распыляясь на нужды, далекие от потребностей медицины;

     - насущная необходимость повышения качества медицинского обслуживания.

     - «крепостная» привязанность жителей к своим районным, сельским и городским поликлиникам по месту жительства.

     Внедрение ОМС в нашей стране дает возможность  выбора не только поликлиники, но и  лечащего врача. По данным только одной  страховой компании, 10% пациентов  предпочли сменить лечебное учреждение, к которому они были прикреплены. Страховые компании являются важным фактором поднятия качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента по решению экспертного  совета врач может заплатить из своего кармана.²

     Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается Правительством РФ. В частности, этой программой гражданам  гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую  помощь, диагностику и лечение  в амбулаторных условиях и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь. Подробный перечень заболеваний, лечебно-диагностических, профилактических мероприятий, составляющих базовую программу, разрабатывается Министерством здравоохранения РФ. Территориальная программа предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и медицинских учреждений, предоставляющих помощь, предельные тарифы на услуги.

 

     ² Гвозденко А. А. Страхование: учеб.,стр.63

Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

     Из  федерального бюджета финансируется  медицинская помощь, предоставляемая  только федеральными медицинскими учреждениями.

     За  счет средств бюджетов субъектов  РФ и муниципальных образований  финансируются: скорая медицинская  помощь; медицинское амбулаторное и  стационарное лечение в специализированных диспансерах и больницах при  заболеваниях, передаваемых половым  путем, туберкулезе, СПИДе, психиче-ских расстройствах, наркологических заболеваниях, врожденных пороках развития и некоторых  других; дорогостоящие виды лечения, перечень которых утверждается органом  управления здравоохранением субъекта РФ.

     За  счет средств бюджетов всех уровней  осуществляются: льготное лекарственное  обеспечение; льготное протезирование; услуги фельдшерско-акушерских пунктов, хосписов, лепрозориев, центров по борьбе со СПИДом, центров медицинской профилактики и профпатологии, детских и специализированных санаториев, бюро судебно-медицинской  и патологоанатомической экспертизы, станций переливания крови и  некоторых других специализированных медицинских учреждений.

 
 
 
 
 
 
 

     2.Субъекты обязательного медицинского страхования

     В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: застрахованный, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

     Застрахованными могут быть граждане РФ, лица, не имеющие  гражданства, и иностранные граждане, постоянно проживающие в России. Страхователями для неработающего  населения (в частности, детей, учащихся, пенсионеров) являются органы государственного управления и местного самоуправления, а для работающего населения  – предприятия, учреждения и другие работодатели.

     Страховые медицинские организации представляют собой юридические лица, имеющие  государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС. Названные  организации не входят в систему  здраво-охранения. При этом органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Однако указанные органы и учреждения вправе владеть акциями этих организаций (но не более 10% общего пакета акций). Страховые медицинские организации осуществляют ОМС на некоммерческой основе.

     Медицинскими  учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии поликлиники, больницы, научно-исследовательские медицинские  институты и другие учреждения, оказывающие  медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Доходы, полученные медицинскими учреждениями при выполнении программ обязательного  медицинского страхования, налогами не облагаются.

     Отношения между страхователем и страховой  медицинской организа-цией регулируются договором страхования, который  заключается не менее чем на один год. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. Отметим, что максимальная ответственность страховой организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

     Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой  медицинский полис, который находится  на руках у застрахованного. Отметим, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ.

     Медицинские учреждения в системе ОМС строят деятельность на осно-ве договоров  со страховыми медицинскими организациями. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) – это  соглашение, по которому медицинское  учреждение обязуется предоставлять  застрахованному контрагенту медицинскую  помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках утвержденной программы ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. ³

 
 
 

     ³ Теория и практика страхования: Учебное пособие / под ред. Турбиной К.Е.,стр.123.

 

     3. Система функционирования  обязательного медицинского страхования

     Финансовые  ресурсы системы обязательного  медицинского страхова-ния формируются  за счет отчислений страхователей. Страховые  взносы устанавливаются в размерах, обеспечивающих выполнение программы  страхования и деятельность страховой  медицинской организации. Платежи  на обязательное медицинское страхование  неработающего населения осуществляют органы государственной власти и  органы местного самоуправления ежемесячно за счет средств, предусматриваемых  в соответствующих бюджетах.

     При недостатке средств страховые взносы дотируются в установленном порядке. Страховой тариф по обязательному  медицинскому страхованию для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих  субъектов устанавливается в  процентах по отношению к начисленной  оплате труда по всем основаниям.

     В течение многих лет тариф составлял 3,6%, в том числе 0,2% отчисля-лось в федеральный фонд и 3,4% – в территориальные фонды. С введением единого социального налога с 2001 г. отчисления в фонды ОМС изменились и стали строиться по регрессивной шкале.

     Тарифы  страховых взносов  в 2010 году в государственные  внебюджетные фонды

 

     Тарифы  страховых взносов  в 2011 году в государственные внебюджетные фонды

 

     Таким образом, можно отметить, что в 2011 году страховые взносы в фонды  обязательного медицинского страхования  увеличатся на 2%, в том числе в  федеральный фонд на 1% и в территориальный на 1%.

     Отчисления  в фонды ОМС уплачиваются один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц. Без представления в учреждение банка платежных поручений, подтверждающих их уплату, финансовые средства на оплату труда не выдаются.

     На  практике система ОМС функционирует  следующим образом. Гражданин при  обращении за медицинскими услугами в поликлинику или больницу, работающую в системе ОМС, предъявляет страховой  полис. Если эти услуги включены в  территориальную программу ОМС, они оказываются застрахованному лицу бесплатно.

     После этого медицинское учреждение направляет счет за оказанные услуги в страховую  медицинскую организацию, которая (после соответствующей проверки) оплачивает его. Оплата счета производится из средств, поступивших в страховую организацию из территориального фонда ОМС. Объем финансирования страховой компании зависит от числа застрахованных лиц и норматива, установленного на одного застрахованного. Полученные средства страховая организация использует в первую очередь на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам, формирование различных резервов для предстоящих выплат, а также на оплату расходов по проведению ОМС. ⁴

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ⁴ Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование: Учеб. пособие,стр.119.

 

     4. Проблемы обязательного  медицинского страхования  в РФ

     Программа ОМС не охватывает крупные риски  в силу ограниченности финансовых ресурсов.