Финансирование здравоохранения в России

     В зарубежной практике способы распределения «ответственности» между добровольным и обязательным медицинским страхованием различаются. В одних государствах добровольное медицинское страхование играет второстепенную роль (Великобритания) и служит дополнительным источником покрытия расходов на медицинские услуги. В Германии, Нидерландах наоборот - занимает более важное и может заменять обязательное (государственное) страхование. По общему правилу зарубежная практика такова, что при использовании комбинированной системы медицинского страхования (и обязательной и добровольной форм) чем большая часть населения вовлечена в обязательное (государственное) медицинское страхование, тем меньшая его часть обращена к добровольному [14].

     Обычно  стоимость оказанных медицинских  услуг не возмещается страховщиком, если застрахованный получил травму или с ним произошел несчастный случай: в состоянии алкогольного, наркологического или токсического опьянения; в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья; в результате покушения на самоубийство, за исключением когда застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами; при умышленном причинении себе телесных повреждений и т. д. [12]

     В России договор добровольного медицинского страхования часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации, заключающие договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физических лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.

     Важными тенденциями, характерными для системы  здравоохранения многих зарубежных стран и во многом предопределенными  развитием добровольного медицинского страхования, являются уменьшение времени  пребывания застрахованных в стационаре и широкое распространение амбулаторной медицинской практики и дневного стауионара, в том числе и для проведения целого ряда операционных вмешательств. Это, в свою очередь, позволило частным страховщикам более четко структурировать риски, принимаемые на страхование, а также более эффективно управлять рисками, как в рамках отдельного договора или группы договоров, так и в целом в указанном виде страхования [25].

     Зарубежная  страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением медицинской помощи: это оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учреждением и компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе выставленных счетов.

     В большинстве зарубежных стран большое внимание уделяется системе ценообразования и оплаты медицинских услуг. Поскольку интересы сторон в таких переговорах противоположны, а страховщик представляет интересы значительных групп населения, эти отношения жестко регламентированы. Обязательно отслеживается идентичность тарифов на медицинские услуги, предоставляемые одним лечебным учреждением различным страховым компаниям [43].

     Как уже было отмечено, добровольное медицинское страхование служит дополнением обязательному медицинскому страхованию и обеспечивает предоставление медицинских услуг в более комфортных условиях. Необходимо государственное регулирование в определении доли услуг, предоставляемых ЛПУ в рамках добровольного медицинского страхования. В качестве основных методов оплаты услуг стационарного лечения применяются следующие способы финансирования:

     а) по фактически произведенным затратам;

     б) по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек);

     в) за пролеченного больного по нормативным  показателям;

     г) путем формирования годового бюджета  в отношении договорного объема деятельности стационара [51].

     Для возмещения сумм, израсходованных на лечение, страховщики предлагают договоры страхования, по которым в качестве базовых возмещаются:

     а) расходы на госпитализацию и стационарное лечение,

     б) расходы на амбулаторное лечение,

     в) на стоматологическую помощь

     г) расходы на приобретение лекарств.

     Предоставление покрытия в отношении двух последних видов расходов имеет определенные особенности. Например, срок действия договора делится на два этапа (периода): первый предполагает частичное покрытие указанных расходов, и в течение периода частичного покрытия расходов на стоматологическую помощь или приобретение медикаментов в аптеке доля участия страховщика увеличивается, а доля собственного удержания страхователя снижается, затем наступает период покрытия указанных расходов в полном размере. Пример описанных условий страхования может выглядеть следующим образом: в первый год страхования участие страховщика в компенсации расходов в связи с получением страхователем стоматологической помощи может составить 30%, тогда как собственное удержание страхователя -70%, во второй год это соотношение составит 40% к 60%, в третий - 50% к 50%, на четвертый год модифицируется до 70% к 30% и лишь с пятого года страхования страховщик начнет возмещать 100% понесенных расходов.

     По  договору, как правило, компенсируются или оплачиваются и те расходы, которые могут потребоваться на реабилитацию излеченного больного, если такие расходы могут быть квалифицированы как расходы, непосредственно связанные с ранее понесенными медицинскими расходами, сама реабилитация предписана показаниями врача и осуществляется в сроки и в порядке, предписанном врачом. Полис может предусматривать также покрытие так называемых «связанных» расходов, т.е. расходов, непосредственно связанных с оказанием медицинских услуг, например, дополнительный (в том числе специальный) уход младшего медицинского персонала, транспортные расходы и т.п. [25].

     В качестве дополнительной опции (дополнительного  покрытия) договор может также включать покрытие в отношении потери дохода, возникшей в связи с утратой временной трудоспособности по причине болезни. Конечно, в этой связи должен соблюдаться принцип прямой причинно-следственной связи между временной утратой трудоспособности и заболеванием, покрываемым по договору, а также должна существовать возможность обоснования и доказывания объема (размера) потери дохода.

     В некоторых странах также допускается  возможность включения в договор  добровольного медицинского страхования  условия о выплате страхового пособия, общий размер которого зависит  от числа дней болезни — в случае временной утраты трудоспособности, либо аннуитета (ренты) в случае утраты трудоспособности на длительное время. Здесь важно учитывать, что такая практика не является единообразной: во многих странах вышеназванное покрытие предоставляется по страхованию жизни.

     Вариантов комбинирования в структуре покрытия видов медицинских услуг, расходы по которым компенсируются страховщиком, размера, формы и типа возмещения, а также иных факторов — множество.

     По  договору страхования расходов на госпитализацию (часто такое страхование именуют еще «Клиника» или «Клиника Плюс» в зависимости от условий страхового покрытия) возмещение расходов может осуществляться в полном размере суммы произведенных расходов, указанной в счете, или частично, либо по твердой ставке за каждый день пребывания в клинике. Страховщик может установить при этом дополнительный лимит ответственности по одному случаю или по одному виду услуг (амбулаторные, стационарные и т.п.), а может указать совокупный (агрегатный) годовой лимит в отношении всех случаев обращения за любой медицинской помощью. В договоре может быть также предусмотрено возмещение расходов, соответствующих минимальному набору медицинских услуг, либо возмещение любых расходов, кроме тех, которые оказаны в связи с заболеваниями, причины которых или которые (сами заболевания) включены в объем исключений по полису. В некоторых случаях в странах, где установлено соотношение между обязательным и добровольным медицинским страхованием, полис может также предусматривать возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, сверх уровня (объема медицинских услуг и сумм расходов по ним), гарантированного государством. Распространенной стала также возможность приобретения дополнительной опции в отношении так называемого страхования «смертельных болезней» [34].

     Для теории и практики зарубежного добровольного  медицинского страхования характерны четыре очень важных базовых элемента, которые отличают ее от Российской:

     а) так называемая «рисковая» модель страхования  — она означает, что страховщик предоставляет страховое покрытие по договору, не требуя прикрепления страхователя к определенному медицинскому учреждению или учреждениям. Страховщик формулирует существенные условия страхования (виды медицинской помощи, перечень услуг, виды расходов и т.п.), в том числе устанавливает годовой лимит ответственности, в рамках которого он будет возмещать указанные расходы. Учитывая сказанное, страховой тариф отражает особенности рисковой модели и колеблется в среднем в пределах 10%. Для сравнения: российская модель добровольного медицинского страхования предполагает возмещение расходов, понесенных в связи с получением медицинской помощи в определенных медицинских учреждениях, поименованных в полисе страхователя (застрахованного), так называемая система прикрепления;

     б) срок страхования - как правило, добровольное медицинское страхование является долгосрочным. В некоторых странах, правда, существует законодательное ограничение срока страхования (например, в Германии), однако и в них срок страхования по общему правилу составляет пять, десять, а то и более лет. Указанные ограничения скорее направлены на защиту интересов страховых организаций: они дают возможность по истечении определенного времени еще раз осуществить оценку степени риска, который наверняка изменится по истечении десяти и более лет жизнедеятельности человека;

     в) период ожидания — или временная  франшиза, устанавливая которую, страховщик может установить в договоре страхования некоторый временной интервал, что будет означать, что любые расходы, возникшие в связи с получением медицинской помощи (медицинских услуг) в указанный период (период ожидания), страхователь возмещает самостоятельно, независимо от того, что причины обращения за медицинской помощью (услугами) покрываются по полису. Как и любая франшиза, период ожидания влияет на стоимость страхования в сторону ее снижения. Как правило, период ожидания в зависимости от вида страхования, опыта страховой компании, индивидуальных особенностей риска, иной раз и мотивов страхования, колеблется от 30 до 365 дней (с учетом, конечно, длительного периода страхования, характерного для зарубежной практики осуществления добровольного медицинского страхования);

     г) момент (возраст) вхождения в договор  страхования - как и предыдущее понятие, возраст вхождения в договор тесно связан с особенностями срока страхования в добровольном медицинском страховании.

     Применение  данного условия предполагает, что  для каждого конкретного страхователя (застрахованного) в течение всего срока страхования будут применяться тарифы, установленные в момент (в возрасте) его вхождения в договор страхования. Это означает, что чем моложе человек, желающий заключить договор добровольного медицинского страхования, тем выгоднее условия он получит, и при этом - на весь период страхования [18].

     Для развитых стран характерна тенденция постоянного увеличения инвестиций в сферу здравоохранения. Так, в последние годы их удельный вес составляет около 10-14% от валового национального продукта, иногда как в России не более 3%. Реальная возможность оздоровления нации определяется в конечном итоге теми финансовыми ресурсами, которые выделяются на ее содержание и развитие.

     В мировой практике известны 3 основные модели организации и финансирования здравоохранения: платная медицина, действующая на рыночных отношениях; государственная медицинская помощь с бюджетной системой финансирования; организация здравоохранения на принципах социального страхования и многоканальной системы финансирования отрасли. В России осуществляется переход к третьей модели, совмещающей в себе возможности рынка и государственного регулирования с широким использованием медицинского страхования (добровольного и обязательного). В качестве источников финансирования используются бюджетные ассигнования и разнообразные внебюджетные средства (целевые фонды, ФОМС, банковские кредиты и т.д.). Важнейшими являются бюджетные ассигнования и средства фонда ОМС. Проблема состоит в правильном и четком разграничении объектов, финансируемых за счет этих источников, выработка критериев, позволяющих определить целесообразность использования того или иного источника, эффективность использования финансовых средств всеми участниками системы ОМС.

     В ходе реформирования Российской системы здравоохранения должен быть тщательно проанализирован зарубежный опыт и использованы основные концептуальные преимущества, способные улучшить положение в отрасли.  

2.3 Государственный  фонд обязательного  медицинского страхования как основа страховой медицины

     В наиболее широком смысле медицинское  страхование представляет собой  систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов [36].

     В России федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансовo-кредитным учреждением, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца.