Финансирование здравоохранения в России

      Поступления единого социального налога в бюджет Фонда в 2009-2011 годах составят соответственно 109,4 млрд. рублей, 127,6 млрд. рублей, 147,0 млрд. рублей, или 91,7%, 92,5% и 93% в общей сумме доходов Фонда на 2009-2011 годы.

    В доходной части бюджета Фонда  на 2009-2011 годы также предусмотрены средства из федерального бюджета в объемах соответственно в 2009 году — 8,7 млрд. рублей, в 2010 году — 8,9 млрд. рублей, в 2011 году — 9,2 млрд. рублей, или 7,3%, 6,5% и 5,8% в общей сумме доходов Фонда на 2009–2011 годы, которые будут направлены на осуществление целевых расходов, в том числе:

• на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей);
• на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;
• на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации [1].

      С 2009 года произошло значительное снижение доли средств федерального бюджета в доходах бюджета Фонда на 2009-2011 годы по сравнению с 2006-2008 годами, что связано с переносом из бюджета ФОМС в федеральный бюджет расходов на финансовое обеспечение денежных выплат медицинским работникам первичного звена, на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами в связи с изменением механизма их предоставления субъектам Российской Федерации с 2009 года, а также завершением в 2008 году финансирования пилотного проекта, проводимого в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.    

    Основную  часть расходов бюджета Фонда  в 2009-2011 годах составят расходы, осуществляемые за счет собственных доходов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС и расходы за счет средств федерального бюджета, направленные на реализацию мероприятий, осуществляемых в рамках национального проекта в сфере здравоохранения.

    Объемы  финансирования по указанным направлениям расходов в 2009-2011 годах существенно  увеличены.

    Так, общий объем средств, направляемый на финансовое обеспечение территориальных  программ ОМС в рамках базовой  программы ОМС в 2009 году 93,0 млрд. рублей, в том числе дотации на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС — 83,7 млрд. рублей, нормированный страховой запас — 9,3 млрд. рублей, на 2010-2011 годы на указанные цели зарезервированы средства в размере соответственно 110,0 млрд. рублей и 128,8 млрд. рублей, что превышает объем средств, предусмотренных на 2008 год соответственно на 31,2%, 55% и 84,6%.

    На 2009-2011 годы также увеличены объемы межбюджетных трансфертов, направляемых Фондом за счет собственных доходов в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни в 2009 году в сумме 17,0 млрд. рублей,  в 2010 году —  18,5 млрд. рублей, в 2011 году — 19,3 млрд. рублей. 

    Остатки средств федерального бюджета, образовавшиеся в бюджете Фонда по состоянию  на 1 января 2010 года будут использованы в 2010 году на завершение расчетов и в качестве дополнительных ассигнований по соответствующим статьям расходов, остатки средств на счетах по учету средств обязательного медицинского страхования будут направлены на увеличение нормированного страхового запаса Фонда, используемого на увеличение дотаций на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС [1].

    При рассмотрении ФЗ «О бюджете Федерального ФОМС на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов» видим что, в целом позволяет ФОМС выполнять возложенные на него социальные функции, но в то же время содержит ряд недостатков, которые могут повлиять на эффективность реализации поставленных перед ФОМС задач. Средства, передаваемые из бюджета ФОМС в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования, не обеспечивают покрытия дефицита территориальных программ.

    Сложившаяся ситуация во многом обусловлена следующими факторами:

- отсутствием  в Программе государственных  гарантий оказания гражданам  бесплатной медицинской помощи  расчета подушевого финансового  норматива по отношению к минимальной заработной плате или другим показателям и детализации категорий граждан, которым медицинская помощь должна оказываться бесплатно;

- ориентированием  системы нормирования и финансирования  стационарного сектора на койко-дни;

- отсутствием финансового подкрепления медико-экономических стандартов;

- формированием  структуры тарифов в системе  обязательного медицинского страхования исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая;

- отсутствием  зафиксированного взноса на обязательное  медицинское страхование неработающего  населения.

       До  настоящего времени нормативно не урегулированы  некоторые вопросы, связанные с  обеспечением граждан лекарственными средствами в части:

- обеспечения эффективного управления товарными запасами лекарственных средств;

- определения  порядка обеспечения лекарственными  средствами сельских жителей  и граждан, проживающих в труднодоступных  местностях, через аптечную сеть.

       Законопроектом  предусмотрены средства, передаваемые в виде субвенций в бюджеты территориальных фондов на осуществление денежных выплат медицинским работникам, которые должны расходоваться в соответствии с численностью медицинских работников, включенных в Федеральный регистр [1]. 

     Многое  было сделано в рамках межведомственной рабочей группы по взаимодействию Минздравсоцразвития России, ФНС России и Федерального фонда ОМС в планировании и мобилизации единого социального налога, зачисляемого в доход бюджетов фондов ОМС. Это способствовало усилению администрирования единого социального налога. В результате в 2007 году впервые отмечен профицит бюджета ФОМС по поступлению налоговых платежей на сумму более 3 млрд. рублей (при общем объеме поступлений в размере 71 млрд. рублей). Уровень поступлений единого социального налога в территориальные фонды ОМС вырос на 25,9% и составил сумму в размере 125,1 млрд. рублей (в 2006 году - 99,3 млрд. рублей).

     Федеральный фонд ОМС наращивает объемы дотаций  на выполнение территориальных программ ОМС. В 2009 году на эти цели с учетом дополнительных доходов ФОМС направлено более 80 млрд. рублей, из них 7,5 млрд. рублей - за счет экономии средств, не использованных при завершении расчетов по программе ДЛО 2008 г., достигнутой в результате укрепления финансовой дисциплины в системе льготного лекарственного обеспечения. Учтены дополнительные возможности ФОМС для финансовой поддержки субъектов Российской Федерации. В настоящее время методика распределения дотаций для субъектов Российской Федерации четко прописана и абсолютно прозрачна, для каждого региона определены базовые объемы финансирования.

     Средства  нормированного страхового запаса ФОМС составили около 30 млрд. рублей. Уровень  направляемых средств на финансовую поддержку территориальных программ ОМС превышает показатели предыдущего года в 15 раз, поскольку система ОМС в 2008 году была освобождена от функций по финансированию государственных социальных программ.

     При этом принципиально изменена методология  предоставления финансовой помощи из средств нормированного страхового запаса. Эти средства подразделяются на две части: первая часть в размере 90% предназначена для сокращения дефицита территориальных программ обязательного медицинского страхования; вторая часть в размере 10% направляется на стимулирование субъектов Российской Федерации, достигших лучших показателей в понижении общей смертности, младенческой смертности, первичного выхода на инвалидность. Таким образом, эти субъекты Российской Федерации, в случае если они достигли позитивных показателей, будут получать дополнительную финансовую помощь на развитие здравоохранения. В 2010 г. размер стимулирующей части нормированного страхового запаса предполагается существенно увеличить. При этом не израсходованные в текущем году средства нормированного страхового запаса и зарезервированные средства в объеме 8,3 млрд. рублей направлены в 2009 году на повышение уровня дотаций ФОМС для финансирования территориальных программы ОМС [50]. 

       Таким образом, введение ОМС стало одним из важнейших аспектов реформы здравоохранения, проводимой в России. Поскольку страховая медицина, по сути, контролирует сама себя, требуется создание развитой системы независимого контроля не только качества и объема оказываемых услуг, но и работы деятельности самих фондов ОМС. В действующей системе ОМС имеется дублирование однотипных структур, которые приходится содержать обществу, при том, что средства, передаваемые из бюджета ФОМС в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования, не обеспечивают покрытия дефицита территориальных программ. Также необходимо развивать условия, при которых пациент сам сможет выбирать лечебно-профилактическое учреждение, специалиста и набор оказываемых услуг, на которые он вносит отчисления в фонды страховой медицины. Для того, чтобы сделать акцент на развитии профилактической медицины и развитии первичного звена медицинской помощи, поможет переход на систему «поликлиника — фондодержатель». Это улучшит структурную эффективность амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи.

     ГЛАВА 3. ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ В РОССИИ

3.1 Роль системы обязательного медицинского страхования в формировании и реализации концепции развития здравоохранения

     Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить преобразование экономических отношений, а также перевести здравоохранение на путь страховой медицины [31].

     Введение  в действие Закона «О медицинском  страховании граждан Российской Федерации» было единственно правильным политическим и экономическим решением, позволившим сохранить здравоохранение как отрасль и создать все предпосылки для формирования принципиально нового, цивилизованного института, в котором осуществляются новые  подходы к финансированию медицинской помощи и развитию социально-экономических отношений в здравоохранении.

     Создание  и развитие системы ОМС явилось  одним из ключевых стимулов подготовки и утверждения Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (далее – Концепция). Во многом, введение системы обязательного медицинского страхования повлекло изменение концептуальных подходов к формированию государственной политики в области здравоохранения, которая стала адекватной по отношению к реальной экономической ситуации в стране.

     С введением системы ОМС впервые  возникла необходимость постановки таких вопросов как стандартизация, сертификация, лицензирование ЛПУ, эффективность  использования материально-технической  базы и финансовых ресурсов отрасли, которые в Концепции поставлены как основные.

     В настоящее время средства ОМС  являются единственно стабильным целевым  источником финансирования системы  здравоохранения, хотя и недостаточным. В результате, в кризисные 90-е  годы, удалось избежать обвального снижения финансирования здравоохранения, как это случилось в других отраслях социальной сферы.

     Повышению качества обязательного медицинского страхования в немалой мере поспособствует продуманная организация экономических  учреждений в системе страхования, чему должна предшествовать серьезная аналитическая работа, направленная на определение основных современных моделей организации деятельности страховых медицинских организаций [38].

     К настоящему времени число застрахованных по договорам обязательного медицинского страхования составляет 137,3 млн. человек, из них 134 млн. человек выданы полисы обязательного медицинского страхования, что составляет 94% всех россиян.

     Введена и реально действует вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи, то есть впервые сформирована система защиты прав пациента через независимые институты.

     Введение  обязательного медицинского страхования  явилось формой социальной защиты и  для медицинских работников. Практически  более 50% средств ОМС, поступающих в ЛПУ на финансирование объемов оказанной медицинской помощи по территориальным программам ОМС, расходуется на зарплату медицинским работникам. В 1999-2000 годах в связи с финансовым кризисом 1998 года средства ОМС во многих субъектах Российской Федерации являлись единственным источником «живых» денег, а в некоторых территориях практически единственным источником финансирования. Финансовые средства ОМС позволили снизить напряженность с оплатой труда медицинских работников и способствовали сохранению рабочих мест. В системе ОМС созданы предпосылки для введения дифференцированной оплаты труда медицинских работников, совершенствования ее форм и методов в зависимости от объема и качества оказанной медицинской помощи.