Финансирование здравоохранения в России

• эффективное и справедливое распределение ресурсов здравоохранения между субъектами РФ путем установления одного плательщика в лице ОМС и централизации большей доли средств в федеральном фонде ОМС;
• повышение заработной платы медицинских работников в 2 раза и повышение уровня их квалификации;
• адаптация существующей (советской) системы организации медицинской помощи к современным условиям, приоритет развития амбулаторно-поликлинической службы и лекарственного обеспечения населения, восстановление производственной и школьном медицины; повышение эффективности управления, в том числе внедрение рыночных инструментов управления, расширение автономии государственных и муниципальных ЛПУ (при условии сохранения субсидиарной ответственности собственника). Усиление ответственности и публичной отчетности руководителей за реализацию целей и задач Стратегии;
• межведомственные программы по охране здоровья населения [46].

1.3 Страховая медицина и расходы населения на здравоохранение

     В советском государстве бесплатное получение медицинской помощи было гарантировано всем гражданам, но сами эти гарантии были сформулированы в законодательстве в общем виде. В статье 42 Конституции СССР (1977 год) было записано, что право граждан на охрану здоровья «обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан». При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них медицинских учреждениях. При этом для лиц с разным социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения. При недостатке государственного финансирования здравоохранения часть расходов на медицинские нужды перемещается на население и работодателей [52]. Данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование и объемов предоставления населению платных медицинских услуг.

     Существуют  различные подходы к определению  доли расходов населения на здравоохранение, в том числе и с учетом готовности населения его финансировать [30]. Размеры государственного финансирования здравоохранения, сократившиеся более чем на треть в 1990-е гг., лишь в 2005 г. в реальном выражении достигли уровня пятнадцатилетней давности. В то же время государственные гарантии, как и в советское время, предусматривают, что оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения должно быть бесплатным для населения, и не определяют объем таких гарантий для отдельного гражданина. Для этих гарантий характерно расхождение между ожидаемыми населением объемами их предоставления и реальными возможностями государства. Это расхождение при сократившемся государственном финансировании трансформируется в разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами, которые не сократились в последние годы, несмотря на рост государственного финансирования. В расходах домохозяйств растет доля средств, затрачиваемых на медицинскую помощь. В 1994 г. доля затрат на медицинские услуги, лекарственные средства, медицинские товары и предметы гигиены составляла 2,9% от потребительских расходов населения, в 2000 году - 3,5%, а в 2004 г. — уже 4,8%, но в кризисные годы эти показатели несколько снизились: в 2008 году до 3,9%, в 2009 до 4,5%.  При этом существуют значительные различия в этих показателях между группами населения с низким и высоким уровнями дохода. Если сравнить, например, крайние децильные группы, то бедные в 2008 году вынуждены были тратить на медикаменты большую часть своих расходов: 24,7% против 2,1% у богатых, по данным 2009 года – 22,9% и 2,2% соответственно, но доля расходов на медицинские услуги самой богатой части населения (1,8%) в несколько раз превышает аналогичный показатель у беднейшей группы населения (0,2%) [9].

     Граждане  вынуждены прибегать к оплате медицинских услуг, приобретать лекарства не только для лечения дома, но и находясь на лечении в медицинском учреждении. Результаты социологических исследований свидетельствует, что такие практики получили широкую распространенность, но все же еще не стали повсеместным явлением [10]. Размер оплаты медицинской помощи гражданами характеризуется значительными региональными различиями и неравенством в распределении бремени расходов между группами населения, различающимися по уровню дохода. При этом существует статистически значимая обратная связь между подушевыми государственными расходами на здравоохранение и распространенностью практик оплаты лечения в больницах. Доля среднемесячных затрат домохозяйств на лечение (на амбулаторную и стационарную медицинскую помощь и лекарства) в расходах домохозяйств помимо затрат на питание в 1,5 раза выше для домохозяйств из первых двух квинтильных групп (т.е. для бедных, чем для домохозяйств из пятой группы (богатых). 

     Таким образом, в мировой практике встречаются несколько моделей функционирования системы здравоохранения. В России это смешанная бюджетно-страховая модель с трехуровневой системой управления. Реализация государственной программы развития здравоохранения обеспечило реальное улучшение здоровья населения, но в целом финансирование отрасли остается недостаточным и значительно ниже в сравнении с развитыми странами. Государство не способно в полной мере обеспечить население качественной медицинской помощью. Для лиц с разным социальным статусом и жителей разных территорий доступны разные по качеству медицинские услуги. В целом по стране, доля средств, затрачиваемых на медицинскую помощь в структуре расходов домохозяйств возросла, при этом остаются значительные различия в этих показателях между группами населения с низким и высоким уровнями дохода. 

ГЛАВА 2. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ  СУЩНОСТЬ И ФИНАНСОВЫЕ ОСНОВЫ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ

2.1 Состав и структура страховой медицины

     Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющая своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

     В большинстве стран мира расходы  граждан, связанные с получением медицинской помощи, возмещаются за счет средств обязательного или/и добровольного медицинского страхования [19].

     Согласно  Закону РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» субъектами обязательного медицинского страхования (ОМС) являются юридические лица, обязанные в соответствии с законом заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели — предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.

     Страховщиками являются юридические лица — страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Кроме того, СМО независимо от ее организационно-правовой формы на дату регистрации должна иметь оплаченный уставный капитал стоимостью не менее 1200-кратного минимального размера оплаты труда, установленного законодательством. Другие организационные, экономические требования, предъявляемые к деятельности СМО, изложены в Общем положении о СМО, утвержденном постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92. Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе [22]. Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС.

     В качестве медицинских учреждений в  системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат [18].

     Добровольное  медицинское страхование регулируется теми же законами, что и ОМС.

     Предметом ДМС является здоровье застрахованного  лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.

     Объектом  ДМС являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные  с дополнительными затратами  на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения.

     Страховым случаем является обращение застрахованного  лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при заболеваниях, повреждениях здоровья иди определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.

     Субъектами  ДМС являются страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.

     Страхователями при ДМС могут быть в отличие от ОМС дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников.

     Страхователи  — юридические лица могут уплачивать страховую премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения. При недостатке этих средств возможно использование прибыли, остающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли).

     Страховщиками при добровольном медицинском страховании  могут быть не только СМО, но и страховые  компании, проводящие другие виды личного  и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

     Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы. Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и прилаженной к нему «Анкеты здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоровья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного [20].

     Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую  помощь и услуги застрахованным лицам  по программам ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при ОМС. Они предоставляют медицинские услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками.

     Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: услугами стационара, поликлиники, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, проведение профосмотров, дорогостоящего лечения.

     Добровольное  медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным [24].

     Основные  отличия обязательного и добровольного  медицинского страхования друг от друга  состоят в следующем:

1. По классификации отраслей:

- обязательное медицинское страхование — один из видов социального страхования;

- добровольное медицинское страхование - один из видов личного страхования (по законодательству Российской Федерации);

2. По кругу (охвату) страхователей (застрахованных):

- для обязательного медицинского страхования характерен всеобщий, массовый охват;

- для добровольного медицинского страхования - в силу принципа добровольности заключения договора носит выборочный характер и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования;

3. По признаку инструментов правового регулирования: обязательное медицинское страхование регламентируется в основном законом об обязательном страховании, добровольное медицинское страхование регулируется действующим гражданским законодательством и специальным страховым законодательством (например, законом о договоре страхования, как в Германии, или законом об организации страхового дела в РФ, как в России);

4. По субъектному составу: обязательное медицинское страхование осуществляется, как правило, государственной организацией и страхователями выступают работодатели; добровольное медицинское страхование осуществляется частными страховыми организациями и страхователями выступают юридические лица и граждане по собственному волеизъявлению;