Финансирование здравоохранения в России

     Наглядно  схема факторов организации лечебного процесса представлена на рисунке 10 (см. приложение). Контур представленного на рисунке формирования финансового обеспечения деятельности медицинской организации в современных условиях является ключевым звеном нормального функционирования бюджетных медицинских учреждений.

За последние  годы принципиально изменились воздействия  на медицинские организации финансово-экономических механизмов управления:

• целевые источники финансирования регламентируют виды и объемы оказываемой населению медицинской помощи в рамках государственного заказа – Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (ПГГ);
• подвергается регламентации процесс калькулирования себестоимости единицы медицинской услуги;
• расходование финансовых средств ведется по целевому назначению в соответствии с кодами экономической классификации расходов бюджета и строго в рамках лимита бюджетных обязательств;
• сметное планирование расходов в деятельности организаций, ведущееся раздельно по источникам финансирования заменяется бюджетированием, ориентированным на результат при переходе на одноканальное финансирование. Применение бюджетирования в государственных организациях еще недостаточно широко распространено. Широкие возможности применения данной технологии для оптимизации деятельности организаций и комплексные условия функционирования государственных учреждений здравоохранения, позволяют говорить о большом потенциале применения бюджетирования в рассматриваемых организациях [39].
• вводятся новые подходы учета и планирования медицинских и экономических показателей работы т.п.

      До  реформ, связанных с введением одноканального финансирования, для оценки эффективности использования финансовых ресурсов в медицинских организациях традиционно анализировались сметные назначения и соотношение статей фактических расходов по источникам финансирования расходов.

      Для целей анализа рационального использования средств и ресурсов в деятельности медицинских организаций выделяют: прямые  и косвенные расходы. В каждой из названных групп расходов могут рассматриваться средние и предельные значения, а также общие и приведенные к единице объема (удельные) расходы.

      Принципы  составления бюджетов финансовых затрат, используемые в здравоохранении  в современных условиях, ориентированы  на выполнение заданных размеров расходов по целевому назначению в соответствии с кодами экономической классификации по следующим важным направлениям: оплата труда; начисления на оплату труда (единый социальный налог); медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы; мягкий инвентарь; продукты питания; прочие расходные материалы и предметы снабжения; транспортные услуги; оплата услуг связи; оплата коммунальных услуг; приобретение оборудования; капитальный и текущий ремонт объектов непроизводственного назначения.

      Прямые  расходы объединяют статьи затрат на: заработную плату основному медицинскому персоналу с начислениями, медикаменты и перевязочные средства, питание, мягкий инвентарь и обмундирование, износ медицинского оборудования. Косвенные расходы, называемые иначе накладными, направлены на возмещение общеорганизационных затрат: на оплату труда административно-управленческого и вспомогательного персонала, коммунальных платежей и прочих текущих расходов, по ремонту зданий, сооружений, оборудования и т.п.

      Размер  суммарных (полных) фактических расходов по оказанию медицинской помощи, а  также соотношения различных статей прямых и косвенных расходов является элементом анализа эффективности выделяемых и расходуемых финансовых средств в медицинских организациях. Часть расходов медицинских организаций жестко нормируется при включении в смету, что требует постановки контроля за их расходованием в практике современного менеджмента. Так, прямые расходы включаются в смету и при калькулировании медицинской услуги в соответствии с нормами расхода, лимитами.

      Кроме того, для целей контроля расходов при формировании бюджетов и смет медицинских организаций в современных условиях принято также все расходы по оказанию медицинской помощи делить на: расходы, связанные с реализацией и внереализационные. Расходы, связанные с реализацией предполагают: материальные расходы; расходы на оплату труда; суммы начисленной амортизации; прочие расходы. Внереализационные расходы объединяют: расходы на содержание переданного по договору аренды (лизинга) имущества, включая его амортизацию; проценты по долговым обязательствам любого вида; расходы в виде отрицательных (положительных) курсовых разниц при продаже валюты и переоценке имущества; судебные расходы и арбитражные сборы; расходы в виде санкций, штрафов, пеней за нарушение долговых и договорных обязательств; суммы возмещения причиненного ущерба; расходы в виде сумм налогов, относящихся к реализованным услугам, если кредиторская задолженность по ним списана в отчетном периоде; расходы на оплату услуг банка; убытки, полученные в отчетном периоде: убытки прошлых лет, выявленные в отчетном периоде; расходы в виде недостач и хищений в производстве и на складах в случае отсутствия виновных лиц, что документально подтверждено уполномоченным органом государственной власти; потери от стихийных бедствий, пожаров, аварий и других чрезвычайных ситуаций; суммы дебиторской задолженности, по которой истек срок исковой давности, а также другие долги, безнадежные к получению; другие обоснованные аналогичные расходы.

      Для действенного контроля деловой активности медицинских организаций, наряду с  данным делением расходов, важно планировать объемы реализации услуг в соответствии со стратегией развития. Объемные показатели деятельности учреждений здравоохранения планируются в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджета, а также исходя из соблюдения нормальной продолжительности труда и отдыха медицинского персонала, с учетом ограничений по мощности (площади) организации.

      В последние годы анализ и оценка эффективности  использования ресурсов отрасли  все больше связывается с персонификацией расходов, их приведением к конкретной нозологии лечения, пролеченному пациенту и т.д.

      В практику планирования деятельности в  здравоохранении вводятся стоимостные  оценки единицы объемов медицинской  помощи, подушевые нормативы финансовых затрат и т.п.

      Нормирование  труда медицинского персонала все  больше связывают с показателями результативности, продуктивности его  труда. Среди методов измерения  результативности труда в здравоохранении  долгое время лидировал, так называемый, трудовой метод, устанавливающий прямую зависимость между количеством медицинских услуг и временными затратами труда на их оказание. Натуральный метод, выражающийся в определении сдельных норм выработки (нагрузки) и расценок по видам медицинских услуг, а также стоимостной метод результативности на основе определения выручки от реализации услуг, долгое время выступали лишь дополнительными способами оценки эффективности деятельности медицинских организаций.

      Такая практика нормирования труда медицинских  работников, а также мотивация при планировании на выполнение объемных показателей деятельности ЛПУ породила раздельное установление медицинских и финансовых результирующих показателей. Результаты социологического исследования по изучению мнения врачей и средних медицинских работников о внедрении новой системы оплаты труда в федеральном бюджетном учреждении здравоохранения свидетельствуют о том, что медицинский персонал положительно воспринял внедрение новой системы оплаты труда, повысилась его заинтересованность в достижении качественных показателей работы [47].

      При переходе к обязательному и добровольному  медицинскому страхованию, весьма актуальным становятся медико-экономические показатели и их учет при анализе результатов  работы учреждений.

     Экономическая эффективность использования выделяемых медицинскими организациями ресурсов должна оцениваться с позиций оценки приведенных затрат на единицу оказанной помощи. При планировании финансовых средств медицинских организаций вводится, наряду с суммарными, анализ еще и удельных расходов по их целевому назначению.

      Персонификация  расходов и их приведение к конкретной нозологической группе могут рассматриваться  важными элементами совершенствования  системы финансово-экономических  показателей деятельности медицинских  организаций (особенно стационарных) в современных условиях. Кроме того, при данном подходе к анализу и оценке финансовых ресурсов достигается логическая связь объемных и финансовых показателей деятельности, что в условиях государственного заказа и перехода к одноканальному финансированию представляется особенно актуальным способом обоснования расходов.

     Среднегодовые объемные показатели деятельности, используемые для расчетов удельных финансовых затрат, например, в стационаре: пролечено  больных; проведено койко-дней; средний койко-день пребывания; число дней работы койки в году; занятость койки и ряд других. Данные показатели, являясь экстенсивными показателями работы, продолжают оставаться оценочными показателями результативности стационарной помощи. Дополнение этих показателей рекомендуется производить за счет интенсивных характеристик работы медицинских организаций: уровень развития стационарно замещающих технологий, процент коек, используемых в зависимости от степени интенсивности лечения (процент стационарных больных последних категорий сложности на койке), уровень диспансерного учета и лечения и др. Кроме того, необходимо введение финансовых показателей: денежная размерность счетов - фактур, соотношения статей расходов в фактической смете, размер поступлений и расходов в расчете на единицу услуги и т.д.

     Комплексное планирование деятельности медицинских  организаций, заключающееся в  анализе  и планировании объемно-финансовых показателей деятельности с учетом территориальных ориентиров позволяет:

      -моделировать  потоки финансовых средств в зависимости от эффективности направления расходов на оказание медицинской помощи, а не на финансирование медицинских организаций;

       -перераспределять объемы оказания  медицинских услуг между этапами,  профилями, медицинскими организациями;

     -изменять  характер финансирования, делая  его больше похожим на покупку  плательщиком определенных медицинских  услуг, что приводит к модификации  взаимоотношений между субъектами  здравоохранения, ставя во главы  угла баланс экономических интересов  потребителей и производителей медицинских услуг.

     Проводимый  анализ эффективности деятельности медицинских организаций в современных  условиях должен рассматриваться через  призму экономических отношений  медицинской организации с основными  партнерами, поставщиками, покупателями. Причем, показатели расходов в расчете на единицу выполненного объема услуг: на каждого пролеченного, на 1-койко день, на случай госпитализации, на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания и т.д. имеют сегодня важный конкретный смысл.

      Некоторый опыт определения удельных финансовых показателей деятельности на основе расчетов затрат на лечение клинически связанных групп заболеваний  накоплен в системе обязательного  медицинского страхования. Разработанные  медицинские стандарты лечения  оцениваются в соответствии со структурой тарифа ОМС и становятся МЭСами, т.е. медико-экономическими стандартами лечения.

      В подобном варианте планирования удельных расходов на оказание медицинской помощи сделана попытка оценить общественно  необходимые затраты, исходя из выполнения нормативной технологии лечения той или иной нозологии. Причем, МЭСы долгое время определялись как минимальные стандарты, гарантированной государством бесплатной помощи в зависимости от заболевания.

      Структура лечебных и диагностических мероприятий, их кратность и длительность имели в МЭСах нормативно-идеальный вид, а расходы при данном варианте приведения - искусственно минимизированы.

      Базовый тариф ОМС предполагает возмещение прямых расходов за оказанную медицинскую  помощь: заработной платы медицинского персонала с начислениями; медикаментов, перевязочных средств и прочих лечебных расходов; питания; мягкого инвентаря.

      Для целей приведения расходов в зависимость  от фактической сложившейся потребности  населения в медицинских услугах в каждой медицинской организации имеются свои специфические условия.

      При планировании размеров финансового  обеспечения медицинской организации  в современных условиях следует  иметь в виду: