Финансирование здравоохранения в России

     Учитывая, что главной причиной недостатка финансовых средств ОМС является низкий уровень сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения органами исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований, Правительство РФ пошло по пути кардинального решения этой проблемы. В августе 2003 года было издано правительственное постановление № 624 «О проведении реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, имеющейся по состоянию на 1 января 2003 года». В рамках этого постановления и соответствующего приказа Федерального фонда ОМС № 52 от 21.09.2003 г. территориальные фонды ОМС начали реальную работу по привлечению этих недополученных средств в систему ОМС с 1993 года.

     Что касается особенностей 2004 года, то они состоят, прежде всего, в том, что общество готовилось к введению единой системы медико-социального страхования в соответствии с перспективами, определенными еще в 1997 году Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки, и одобренной Правительством Программой социально-экономического развития страны на период до 2010 года. Но учитывая, что любые социальные преобразования тесно связаны с социально-политической и социально-экономической ситуациями в стране, а формирование законодательно-нормативной базы не было основательно проработано, переход к медико-социальному страхованию не было реализовано и от него пришлось отказаться. Так, с 2010 года произошло упразднение единого социального налога и было решено вернуться к страховым принципам формирования бюджетов трех государственных внебюджетных фондов - Пенсионного фонда, Фонда социального страхования и Фонда обязательного медицинского страхования. "Страховой принцип" означает, что работник страхуется государством от потери заработка. Причины могут быть разными: болезнь, рождение ребенка (социальное страхование), а также невозможность продолжать работать в связи с возрастом (пенсионное страхование). Очевидно, что дальнейшее развитие и стабилизацию получает такой экономический механизм, как страховой рынок в целом. На сегодня произошла переориентация мышления руководителей органов здравоохранения и медицинской общественности в осознании преимуществ страховой формы мобилизации средств на оплату медицинской помощи и перехода к подушевому принципу финансирования здравоохранения на всех стадиях формирования финансовых ресурсов здравоохранения. Эти позиции нашли свое отражение и в стратегии реформирования здравоохранения.

     Это все положительные моменты, но есть и отрицательные. К ним, в первую очередь, относятся исчерпание психологических ресурсов ожидания улучшения социально-экономической ситуации. Следует также констатировать, что никакая страховая система, даже самая идеальная, не способна решить «внесистемные» проблемы. Для системы ОМС такими являлись (в том числе):

• проблемы децентрализации в управлении экономики регионов и дифференциация политики в области ОМС;
• высокий уровень дотационной экономики многих регионов;
• отсутствие единой политики в использовании федеральных трансфертов на развитие здравоохранения;
• как системе ОМС, так и системе здравоохранения не удалось обеспечить равенство граждан Российской Федерации в обеспечении необходимых объемов доступной и высококачественной медицинской помощи (социально-экономические условия регионов здесь являются определяющими);
• резкая разница показателей обеспеченности населения средствами ОМС ведет к нарушению одного из основных принципов правового положения граждан в системе ОМС - принципа равенства гарантий в получении бесплатной медицинской помощи.

      Создание  новой системы должно быть органично  «встроено» в стратегию развития России. В программе правительства четко указано: основные усилия предстоит направить на решение наиболее острых социальных проблем, в том числе:

1. совершенствование моделей функционирования и развития социально-культурной сферы на основе многоканального финансирования;
2. повышения финансовой устойчивости государственных внебюджетных фондов;
3. реализация мер по нормализации положения с лекарственным обеспечением граждан;
4. уточнение базовой программы обязательного медицинского страхования и объемов гарантированной медицинской помощи.

     Развитие  должно прогнозироваться и планироваться  на основе анализа тенденций развития и новых возможностей, определенных предыдущим развитием системы ОМС, с учетом факторов и ограничений хозяйственного развития, прогнозируемых на предстоящий период, и носить характер долгосрочного развития с поэтапным достижением целей [32].  

3.2 Совершенствование системы обязательного медицинского страхования

       Сегодня обсуждаются различные подходы, которые можно свести к двум принципиально различным моделям: возврат к бюджетно-распределительной модели финансирования здравоохранения или сохранение бюджетно-страховой модели с усилением страховых принципов [33].

       В действующей системе ОМС, по сути, не реализованы страховые принципы:

• основная часть государственных средств  не направляется в систему ОМС;

• взносы на ОМС неработающего населения  недостаточны для возмещения расходов по оказанию им медицинской помощи, включенной в программу ОМС;

• отсутствует  эффективная конкуренция страховщиков. Необходимо создание одноканальной  системы финансирования медицинской  помощи, оказываемой населению в  рамках программы государственных  гарантий. Это предусматривает:

• перемещение  в систему ОМС видов и объемов медицинской помощи, финансируемых сегодня из бюджетных средств;

• оплату затрат медицинских учреждений в  системе ОМС по «полному» тарифу, обеспечивающему возмещение всех, а  не отдельных, как сейчас, видов расходов, включая нормируемые расходы на коммунальные услуги и обновление оборудования;

• одноканальную  систему выравнивания финансовой обеспеченности территориальных программ государственных  гарантий оказания медицинской помощи, обеспечиваемого Федеральным фондом ОМС.

       Основная  часть средств консолидированного бюджета субъекта РФ, предназначенных для финансирования здравоохранения, должна аккумулироваться в территориальном фонде ОМС. Напрямую из бюджета субъекта РФ должны будут финансироваться высокотехнологичные виды медицинской помощи; лечение заболеваний, имеющих особую социальную значимость (туберкулеза, ВИЧ/СПИДа, психических заболеваний и пр.); закупка наиболее дорогостоящего медицинского оборудования; содержание инфраструктуры здравоохранения.

       Аккумулирование средств в системе ОМС позволит осуществить переход к системе единого плательщика за медицинские услуги, предоставляемые гражданам за счет государства. На этой основе можно обеспечить единство финансового планирования бюджетных средств и средств ОМС, создать рациональный алгоритм экономических стимулов для медицинских учреждений, нацеленных на вывод из системы излишних мощностей и оптимизацию объемов медицинской помощи. Страховщик получит реальные финансовые рычаги влияния на процесс реструктуризации. Принцип оплаты реально оказываемых медицинских услуг станет универсальным.

       Переход на страховой принцип формирования и распределения средств будет  способствовать ликвидации искусственных  перегородок между источниками  финансирования отдельных технологически взаимосвязанных видов медицинской помощи. Появится возможность создавать механизмы, стимулирующие все звенья, входящие в систему здравоохранения, к достижению совместными усилиями экономии на том или ином затратном этапе оказания медицинской помощи. Система здравоохранения, построенная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах [29].

       Сложившаяся модель ОМС с множественностью страховщиков и отсутствием конкуренции в  интересах застрахованных является неэффективной. Требует решения вопрос, какую модель ОМС - конкурентную или неконкурентную - целесообразнее развивать в дальнейшем.

       Развитие  конкурентной модели означает проведение последовательной политики стимулирования конкуренции частных страховщиком и расширение их функций, превращение из посредников в движении финансовых средств от фонда ОМС к медицинским учреждениям в информированных покупателей медицинской помощи в интересах своих клиентов.

       Последовательная  реализация неконкурентной модели ОМС требует устранения излишних посредников в финансировании медицинских учреждений и передачи функций страховщиков в каждом регионе либо территориальному фонду ОМС, либо одному-двум крупным страховщикам.

       Конкурентная  модель ОМС обладает серьезными потенциальными преимуществами:

• частные  страховщики несут финансовые риски, и поэтому заинтересованы в оптимизации  издержек на оказание медицинской помощи;

• конкуренция  обеспечивает более действенную  защиту прав пациентов.

       Недостаток  конкурентной модели состоит в стремлении частных страховщиков отобрать более здоровый контингент застрахованных и перенести на государственные учреждения ответственность за страхование менее здорового населения. Это снижает эффекты оптимизации издержек на оказание медицинской помощи.

       Но  более значимым в наших условиях является другое обстоятельство: реализация такой модели требует от государства  большой и длительной работы по созданию условий для эффективной конкуренции. Очень сложно будет обеспечить проведение существующим государственным аппаратом в масштабах всей страны последовательной либеральной политики формирования конкурентных институтов в системе ОМС.

       Неконкурентная  модель проще для реализации, в  ней облегчается планирование объемов  медицинской помощи, крупным страховщикам легче взаимодействовать как равноправным партнерам с крупными медицинскими учреждениями, занимающими в регионе монопольное положение (областными и отдельными городскими клиническими больницами, диагностическими центрами). Недостатком данной модели является то, что страховщики, являющиеся монополистами, уже не будут иметь сильных стимулов к росту эффективности использования ресурсов. Движение к такой модели и политика радикального сокращения участия частных страховщиков в ОМС вызовет сильное противодействие страхового бизнеса.

       Сопоставляя сравнительные преимущества и недостатки двух сторон этой альтернативы, можно  сделать вывод о целесообразности селективной реализации данных моделей  в разных регионах страны. Отдельным  субъектам РФ следует предоставить право проводить политику усиления роли частных страховщиков в управлении системой ОМС при одновременном развитии конкурентных условий их деятельности (предоставление права выбора страховщика самим застрахованным, а не работодателям или органам власти, как сейчас; введение механизмов разделения финансовых рисков между страховщиками и территориальным фондом ОМС и др.). Отбор таких регионов может быть произведен при условии демонстрации способности проведения искомой политики. В регионах, не стремящихся предпринимать усилия по развитию конкурентной модели, следует вывести из системы ОМС частных страховщиков, или резко сократить их число. Установление лимита госзаказа на объем медицинской помощи позволит ограничить стремление медицинских организаций увеличивать объемы оказываемых ими медицинских услуг сверх их технологических возможностей в ущерб качеству [33].  
 
 

3.3. Финансовая модель деятельности лечебно-профилактического учреждения при одноканальном финансировании в страховой медицине

     Стационарные  и амбулаторно-поликлинические учреждения системы здравоохранения в последние годы находятся в процессе постоянно изменяющихся условий существования. Наиболее важные изменения отразились на формировании и планировании финансово-экономических показателей деятельности. Для проведения анализа деятельности медицинских организаций в современных условиях представляется принципиальным следующее деление факторов, воздействующих на показатели работы:

     - внешние, к которым относятся социально-экономические условия, природно-географические особенности и т.д.;

     - внутренние, характеризующиеся показателями и условиями организации лечебного процесса, а также внепроизводственными отношениями снабженческой и маркетинговой деятельности, социального развития коллектива, природоохранной и иной.

     Среди внутренних существенных факторов организации  лечебного процесса при проведении анализа и планирования деятельности особенно выделяют уровень технической оснащенности труда медицинского персонала; квалификационные навыки и системы мотивации труда; развитие материальной базы предоставления медицинских услуг; использование финансового обеспечения деятельности.