Финансирование здравоохранения в России

• корреляцию расчетных (сложившихся) показателей деятельности с нормативами, как в части объемов предоставления медицинской помощи, так и по стоимости единицы объема;
• возможность интенсификации выполнения лечебных, диагностических и реабилитационных услуг;
• возможность оптимизации структуры предоставляемой помощи с учетом региональной интеграции медицинских организаций в условиях крупного города;
• повышение эффективности использования материальных, кадровых ресурсов на базе оптимизации стоимости 1-го койко-дня, 1-го посещения, 1-го пролеченного больного;
• расширение способов оплаты диагностических услуг.

      Совершенствование планирования финансового обеспечения  медицинских организаций в современных  условиях предполагает особое внимание уделять вопросам оптимизации калькуляции  расходов и их приведение к рациональным размерам, а также поиску путей рационализации выполняемых диагностических, лечебных и реабилитационных услуг.

     При переходе отрасли к бюджетированию, ориентированному на результат (БОР) и  введению одноканального финансирования через институты ОМС совершенствуются способы оплаты медицинской помощи, а, следовательно, совершенствуются модели финансирования медицинских организаций.

     Так, способы расчета с медицинскими организациями или методы оплаты стационарной помощи в современных  условиях предполагают оплату не за койко-день пребывания пациентов в профильных отделениях, а за пролеченного больного. Данные показатели работы стационаров с позиций БОР можно отнести к показателям непосредственного результата.

     Кроме того, в терминологии БОР выделяют показатели конечного результаты, что применительно к способам оплаты можно называть показателями последствий (летальность, % послеоперационных осложнений, хирургическая активность и т.д.).

     Существует  также определение результата стационарного  лечения в понимании действующей  статистической отчетности – выбывший из стационара больной, что применительно к способу оплаты связано с оплатой за законченный случай стационарного лечения. Оплата законченного случая стационарного лечения имеет в субъектах Российской Федерации различное смысловое наполнение: оплата среднепрофильного лечения по КГС, оплата МЭСов по нозологиям, оплата по факту оказанных услуг в рамках согласованных объемов.

     Важным  моментом при разработке финансовой модели одноканального финансирования медицинских организаций по конечному результату является структура тарифа оплаты единицы медицинской помощи: полная себестоимость лечения, возмещение части расходов медицинских организаций на оказание помощи. Современная структура тарифа оплаты единицы медицинской помощи в ОМС не возмещает статьи затрат медицинских организаций, связанные с содержанием материально-технической базы и повышением квалификации персонала, они должны возмещаться собственником (учредителем) медицинских организаций.

     Действующим принципом оплаты является ретроспективная оплата, по факту выставленного счета-фактуры. В этих условиях медицинским организациям, ориентированным на заданные территориальными тарифными соглашениями статьи сметы расходов сложно мобильно и эффективно управлять финансово-хозяйственной деятельностью, вести закупочную кампанию, обосновывать траты по ФЗ № 94 и через систему казначейского учета средств бюджета и ОМС. В связи с этим, актуализируется обсуждение возможности и целесообразности «авансирования» части расходов медицинских организаций, например, на уровне 50-80% от предыдущего счета-фактуры, тем более, что при поступлении денег «одноканально» для этого есть технические возможности.

   Таким образом, задачи совершенствования подходов к персонифицированному учету затрат медицинских организаций на современном этапе реформирования отрасли заключаются в следующем:

   - проведение сравнительного анализа эффективности различных финансовых моделей оплаты стационарного и амбулаторно-поликлинического лечения;

   - научно-методическое обоснование  термина «конечный результат лечения», применительно к БОР и способу оплаты.

   В условиях перехода отрасли к бюджетированию, ориентированному на результат актуализируются  вопросы выбора путей достижения заданных объемно-финансовых показателей  деятельности в здравоохранении при оптимизации затрат для их реализации.  Очень важным становится расчет объема реализации медицинских услуг для реализации принципа сбалансированного финансового обеспечения государственного заказа.

     Помимо  анализа, который устанавливает  баланс между объемными и финансовыми показателями работы медицинских организаций, что равно важно при введении бюджетирования в государственных медицинских организациях и рыночного позиционирования коммерческих клиник, важное значение для результативной работы медицинских организаций имеет анализ структуры оказываемых услуг, анализ интенсивности лечебно-профилактических и диагностических мероприятий в целом и на каждого пролеченного больного. Данный анализ показывает насколько стационарное и амбулаторно-поликлиническое лечение отвечают задачам их реформирования.

     Таким образом, планирование результатов  работы медицинских организаций  в разных аспектах, имеет конечной целью связать способ оплаты за оказанные  в медицинских организациях услуги, со структурой фактических полных расходов в единице объема медицинской помощи, а также с бюджетом по направлениям расходов медицинских организаций и мотивацией персонала.

     При этом устанавливается модель внутрихозяйственных  отношений, позволяющая адаптировать плановые результативные показатели учреждения к результативности всех его структурных подразделений. Так, при управлении результативностью работы поликлиники, финансируемой по подушевому нормативу на весь объем внебольничной помощи, центром финансовой ответственности может быть названа участковая служба, доход участкового врача формируется умножением внутреннего подушевого норматива на численность прикрепленного к участку населения. Участковые врачи контролируют услуги узких специалистов, параклинических служб, дневных стационаров на основе нормирования затрат за заранее согласованные объемы. Наличие заранее согласованных объемов услуг других подразделений позволяет всем работать эффективно.

     В ряду лечебно-диагностических факторов, влияющих на результаты деятельности наряду с оценкой финансового обеспечения, названного ключевым звеном планирования эффективной деятельности в условиях перехода к одноканальному финансированию выделены средства труда, предметы труда, труд.

     Медико-экономическая результативность деятельности учреждения невозможна без взаимосвязанного планирования данных факторов. С усилением функций контроля за  деятельностью бюджетных медицинских учреждений в условиях их бюджетирования, появилась необходимость введения в практику вида экономического анализа и планирования деятельности, который можно условно назвать результативно-факторным. Данный вид анализа и планирования направлен на выявление основных внешних и внутренних факторов организации лечебного процесса и построение целей для достижения заданных результативных показателей деятельности медицинских организаций.

      Результативно-факторный  анализ и планирование деятельности позволит построить современную  систему эффективного управления показателями деятельности медицинского учреждения на стадиях оперативного, текущего и перспективного планирования. Применение результативно-факторного анализа должно способствовать повышению уровня аналитических и отчетных материалов, предоставляемых медицинскими организациями. В современных условиях для повышения оперативности экономического анализа требуется использование автоматизированных информационных технологий в управлении медицинскими организациями. Использование взаимосвязи приведенных расходов с характеристикой выполненных лечебно-диагностических мероприятий позволит:

• оценивать целесообразность затрат, предусмотреть выделение финансовых ресурсов на каждого пациента;
• планировать расходы по видам основных и сопутствующих медицинских технологий;
• создавать эффективные программы ведения пациентов; 
• планировать финансово-экономические перспективы.

   Таким образом, экономический анализ для  введения БОР можно подразделить на:

   -анализ, который включает изучение системы  обобщающих объемных показателей  и финансовых результатов. Объектом  данного анализа в медицинских  организациях являются: объемы деятельности, обеспеченные финансированием, себестоимость единицы медицинской услуги (койко-дня, посещения, пролеченного больного - законченного случая), производительность труда персонала, обеспеченность финансированием приоритетных программ профилактики, лечения и диспансеризации, выполнение бюджетов расходов в структурных подразделениях и т.д.. Анализ направлен на оценку результирующих показателей финансово-экономических деятельности и поиск путей повышения эффективности ресурсопотребления;

   - анализ, который позволяет оценить результаты лечебной деятельности в зависимости от уровня использования технологий лечения, техники, организации труда и управления. Анализ позволяет оценить состояние и степень прогрессивности организационно-технического уровня учреждения: выполнение МЭСов, уровень оценки качества лечения, уровень квалификации персонала (доля лиц с сертификатами и категориями), удовлетворенность пациентов, фондовооруженность труда персонала, фондоотдача и др.;

   - анализ, который направлен на  исследование функций учреждения, отделений и специалистов, в процессе которого выделяются основные и вспомогательные функции, а также затраты на их реализацию (выполнение функции врачебной должности (иного норматива по труду)). Основная цель анализа заключается в выявлении и предупреждении излишних затрат. Анализ направлен на поиск экономичных услуг, эффективное сочетание лечебных и диагностических услуг, рационализацию нормирования труда.

      Таким образом, планирование объемно-финансовых показателей деятельности в медицинских учреждениях при смене финансовой модели предполагает:

      1. Текущее планирование и мониторинг  за количественными значениями  факторов деятельности по группам:  капитал, материальные затраты,  труд и оплата труда, организация  лечебного процесса позволяют выявить тенденции развития учреждения.

      2. Определение реальной потребности  в медицинских услугах: исследованиях,  манипуляциях, койко-днях по видам,  программам предоставления,  профилям.

       3. Расчет с определенной долей  вероятности прогнозируемых  значений наиболее существенных объемно-финансовых показателей деятельности и на этой основе определяется оптимальный безубыточный для учреждения объем услуг по всей вертикали организационной структуры: по видам помощи в рамках разграничения полномочий, по однородным медицинским организациям, по структурным подразделениям медицинских организаций, по отдельным бюджетным услугам здравоохранения.

      4. Планирование функции врачебной  должности и плановая нагрузка  персонала с учетом выполнения  безубыточного для данной организации объема медицинских услуг и иных показателей результативности.

      5. Планирование размера заработной  платы персонала для обеспечения  функции мотивации труда и  выполнения задач стратегического  развития, причем, данный размер  делится на постоянную и переменную части. Первая  – за выполнение заданного объема работ, вторая предполагает стимулирование достижения критериальных показателей деятельности.

6. Оценка  вероятности достижения плановых  показателей и оперативная корректировка  плановых заданий становятся заключительными этапами бюджетирования в объектах здравоохранения [35].  

     Таким образом, одноканальное поступление средств в ЛПУ через институты ОМС является экономически оправданным способом финансирования. Вместе с тем, введение ОМС явилось формой социальной защиты и для медицинских работников. В связи с этим, разработка и внедрение разнообразных стандартов в последние 2-3 десятилетия является одним из наиболее значимых направлений развития систем обеспечения качества в здравоохранении экономически развитых стран. Сегодня уже можно говорить об истории стандартизации в медицине, эволюции подходов к разработке и применению стандартов [44]. Появилась необходимость совершенствования планирования финансового обеспечения ЛПУ, развития оперативного анализа с помощью информационных технологий.