Супервизия в подготовке консультанта

Модель специфичной ориентации соответствует теории и методологии  какого-либо отдельного направления  психологического консультирования или  школы психотерапии (например, психоаналитического, центрированного на проблеме, поведенческого, позитивного и т.д.). она требует, чтобы супервизор не только обучался, но и практиковал в русле данного  направления/школы и прошел соответствующую  супервизорскую подготовку, подтвержденную сертификатом.

Интегративная модель базируется на стратегии и тактике психолого-терапевтического контакта, независимо от  выбора стратегии  воздействия. Интегративная модель реализуется в таком случае через  вариант групповой супервизии с  целью расширения концепций, стратегического  и тактического арсенала практиков, обнаружения «слепых пятен» и  шибок контакта с клиентом, распознавания  и отреагирования эмоций («вентиляция  чувств»).

Вышеперечисленные модели, в основном, имеют в виду индивидуальную супервизию. И здесь стоит отметить варианты супервизии. Они подразделяются на индивидуальный, групповой, коллективный варианты в зависимости от объекта  супервизии. Объектом супервизии, соответственно, может быть один психолог, группа психологов  или коллектив специалистов. Выбор  того или иного варианта определяется преимущественно запросом супервизируемого и возможностями супервизора.

Индивидуальная (личная) супервизия. Супервизия по контракту, заключенному с одним супервизируемым. Материалом для данного варианта супервизии может выступать доклад супервизируемого об одном терапевтическом случае индивидуальной работы с пациентом или сеансе групповой психотерапии, аудио-, видеозапись сессии (индивидуальной, семейной, групповой).

Индивидуальная супервизия является наиболее эффективной супервизией  высокого уровня, требующей от супервизора  большего количества времени, а от супервизируемого более тщательной подготовки представляемого материала. Она может проводиться в заочной форме, но не исключает очной и очно-заочной формы. Работа супервизора состоит в анализе представленного материала (предварительно или по ходу наблюдения) и в заранее оговоренное время обсуждения его с супервизируемым. Разбору подлежит следующие переменные.

При супервизии индивидуальной психотерапии:

• правомерность диагноза (заболевания или проблемы);

• концепция психосоциогенеза заболевания;

• концепция стратегии  вмешательства;

• концептуальное соответствие психосоциогенеза и стратегии вмешательства;

• стиль интервью и  достаточность информации для формулирования диагноза и запроса пациента, выбора стратегии и тактики вмешательства;

• обоснование выбора "мишени" для текущей работы;

• качество контакта с  пациентом;

• соответствие контакта стилю работы;

• выбор тактики и  модели работы;

• качество выполнения выбранных  приемов психотерапии;

• эффективность работы;

• трудности и ошибки в проведении психотерапии (в установлении контакта, в стиле интервью, выполнении принципа информированного согласия, в целенаправленности, последовательности и мастерстве выполнения каждой из продемонстрированных техник).

При супервизии групповой  психотерапии:

• модель групповой работы;

• качество контакта с  группой;

• концепция стратегии  вмешательства;

• соответствие стратегии  вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора мишени для текущей работы;

• выбор тактики и  стиля работы;

• качество выполнения избранных  приемов психотерапии;

• степень понимания  и использования групповой динамики;

• результативность работы;

• трудности и ошибки в проведении групповой сессии.

При супервизии семейной психотерапии:

• модель работы с семьей;

• качество присоединения  и контакта с каждым членом семьи;             ''

• концепция стратегии  вмешательства;

• соответствие стратегии  вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора "мишени" для текущей работы;

• выбор тактики, стиля  и приемов работы;

• качество выполнения избранной  техники работы;

• умение ставить гипотезы происхождения проблем с позиций системного подхода;

• эффективность работы;

• ошибки и трудности  в проведении семейной сессии.

    Групповая супервизия: супервизия по долгосрочному  контракту, заключенному супервизором с группой супервизируемых психотерапевтов.

Цель групповой супервизии — в большей мере дидактическая. чем при индивидуальной супервизии: расширение арсенала концепций, подходов, тактики и т.д. за счет мнений всех участников групповой супервизии. Обычное число участников группы: 6-10 (определяется контрактом). В качестве супервизируемого на каждой групповой сессии выступает один из участников группы по графику, определяемому группой. Материалом для супервизии является устный доклад супервизируемого по 1 терапевтическому случаю (обычно, описание одной сессии с пациентом, включая краткое изложение анамнеза и описание клинической картины и терапевтического подхода). Доклад адресуется супервизору и остальным участникам группы и может сопровождаться иллюстрацией видеозаписи психотерапевтической сессии.

Общая продолжительность  цикла групповой супервизии — 1 год, продолжительность каждой встречи  — 2 часа, группа встречается с супервизором 1 раз в неделю, каждая встреча структурирована фазами работы (контроль над структурированием времени и целенаправленностью работы осуществляет супервизор);

1 фаза: доклад супервизируемого  и формулирование им заказа, продолжительность — 30 минут, затем — групповое обсуждение при молчании докладчика (15 минут): участники группы проводят дискуссию (соглашаются с методом и техникой вмешательства или отвергают их), не касаясь личностных качеств докладчика. На этой фазе возможны вопросы к докладчику от членов группы, направленные на прояснение информации о пациенте;

2 фаза: обмен чувствами  — участники группы, по возможности  спонтанно, делятся своими чувствами  по поводу пациента. Эта фаза  чрезвычайно важна для установления  безопасной атмосферы в группе и способствует осознанию супервизируемым "слепых пятен" в своей работе. Продолжительность фазы — 15 минут;

3 фаза: концептуализация. Супервизор опрашивает каждого  участника группы о его собственной  концепции психогенеза проблем пациента или его лечения. Ни одно из мнений не опровергается и не осуждается супервизором и другими членами группы, дискуссии на этой фазе нецелесообразны. Продолжительность фазы — 45 минут;

4 фаза: обобщение супервизора.  Супервизор анализирует и в  краткой форме обобщает качество  работы супервизируемого, предлагая  собственную концепцию психосоциогенеза  и тактики работы с данным  пациентом в качестве одного  из возможных вариантов. Продолжительность фазы — 15 минут.

Помимо структурирования работы группы, супервизор выполняет и такие дополнительные задачи: недирективным путем стремится к обучению супервизируемого и других участников группы использовать более результативные стратегии вмешательства; защищает супервизируемого от возможной депрессивной реакции на групповое давление (дебрифинг); наблюдает за общением в группе и следит за сохранением атмосферы безопасности; анализирует дополнительные составляющие контакта на допустимом для данной группы уровне (например, анализ сопротивления, переноса/контр — переноса, проективной идентификации и других психологических защит), способствует свободе и открытости высказываний, стимулирует развитие способности к концептуализации   участников группы. Если в группе возникает ситуация давления на супервизируемого, супервизор стремится к минимизации агрессии (например, переключением внимания участников группы на анализ их собственных эмоций), но в обобщении может использовать информацию о групповой динамике для более продуктивной проработки особенностей контакта супервизируемого с пациентом.

 

4.Условия супервизии

Супервизор — квалифицированный специалист-психотерапевт, проводящий супервизию путем профессионального консультирования психотерапевта, обратившегося за супервизией. Консультирование проводится им на основе наблюдения и специфического анализа зафиксированных фрагментов практической работы психотерапевта с последующим или одновременным обсуждением с коллегой особенностей терапевтического контакта, текущей и планируемой лечебной стратегии и тактики. Обсуждение проводится в форме диалога и обратной связи супервизора, завершается его устными рекомендациями и письменным заключением.

Супервизируемый (объект супервизии) — это практикующий психотерапевт или специалист, проходящий стажировку по психотерапии и обратившийся за супервизией. Его потребность в супервизии определяется как собственным запросом с целью профессионального и личностно-профессионального роста, так и необходимостью в получении сертификата психотерапевта с зачетом не менее 50 часов супервизии. Предварительная подготовка психотерапевта к процессу супервизии заключается в фиксации необходимых фрагментов практической работы с пациентом /пациентами (разные фазы психотерапии: от интервью и формулирования диагноза, выделения психологических мишеней и заключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов терапевтической интервенции до выполнения собственно психотерапевтических методов и подведения итогов работы). Кроме того, супервизируемый должен предусматривать концептуальное обоснование медицинского диагноза, психосоциогенеза заболевания и отдельных симптомов, а также избранной им стратегии и тактики лечебной помощи. Личностные проблемы супервизируемого являются предметом обсуждения с супервизором при наличии тесной связи первых с ошибками терапевтического контакта и терапевтической интервенции. В некоторых случаях заявка супервизируемого может содержать анализ причин сопротивления пациентов процессу лечения или "выпадения" пациентов из лечебного процесса.

Супервизорский контракт — документ, составленный в форме единовременного или долгосрочного договора между супервизором и супервизируемым (в случае групповой супервизии — между супервизором и каждым участником групповой супервизии). В супервизорском контракте оговорены следующие условия супервизии:

предварительно обсужденные цели супервизии, исходящие из заявки супервизируемого и требований супервизора;

количество представляемых на супервизию случаев (пациентов);

фиксированное место, количество и  время встреч;

модель, уровень, форма и вариант  супервизии;

форма и объем материала, представляемого  супервизируемым;

количество рабочих (оплачиваемых) часов супервизора;

количество зачетных часов супервизии;

форма заключения супервизора и  сроки его представления;

гонорар супервизора (сумма, форма  и сроки оплаты). Контракт скрепляется  личными подписями супервизора  и супервизируемого.

Непременным условием контракта является соблюдение конфиденциальности информации, касающейся представленного пациента и личностно-профессиональных качеств супервизируемого.В большинстве случаев постановка цели автоматически определяет уровень, форму и вариант супервизии, форму и объем представляемого материала, а также форму заключения. Однако, как и в психотерапевтическом контракте, уровень супервизии будет зависеть не только от запроса супервизируемого (группы супервизируемых), но также и от опытности супервизора.

 

5.Процесс супервизии

Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализующие и сдерживающие вмешательства  с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство  собственного достоинства с помощью  дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими  глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта  смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о  пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных  конфликтов. Супервизию можно рассматривать  как пространство, в котором супервизируемый  и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Этот процесс осуществляется по двум направлениям: познавательном и аффективном.

Супервизия позволяет специалистам акцентировать внимание на цели и  направления своей работы, формировать  системные подходы к стратегии  и тактике проводимого лечения, планировать и прогнозировать эффекты  терапии и вмешательств, а также  осознавать свои ошибки и корректировать индивидуальные планы коррекции  поведения пациента и его лечения.

Супервизор может приступить к  проведению консультации, задав  вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время  супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем  рассказать?»

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему  слишком долго путаться в своих  объяснениях, а предложить перенести  занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизирумому лучше  понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно  помнить и об ответственности  перед пациентом. Один из способов контроля над лечением — обсудить с супервизируемым  план психотерапевтических мероприятий (например, используя мультимодальную  модель  Оудсхоорна или Лазаруса). В идеальном случае гипотезы строятся и обобщаются не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает  в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и  стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления  — важная педагогическая задача. На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной психиатрической  информации, постановке диагноза и  рекомендациям по лечению. Более  сложными представляются для анализа  такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры, включая перенос, контрперенос, сопротивление  и продвинутые методы лечения. Некоторые  психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами  их собственной жизни. Супервизор располагает  рядом категорий, в том числе  клиническими моделями, гипотезами, теориями, представлениями о типах характеров, формах защиты, моделями внутрипсихического и межличностного функционирования и т.д.