Психологические аспекты лечебного процесса. Плацебо эффект.

Латинское слово  «плацебо» означает «я хочу доставить  удовольствие» и, может быть, его  происхождение связано с ситуацией, когда пациент к удовольствию врача выздоравливал или врач давал что-то пациенту просто для того, чтобы доставить ему удовольствие. В обоих случаях лечение не имело никакой «медицинской» ценности. В это определение встроено убеждение в том, что методы лечения могут быть разделены на те, которые работают благодаря своей биологической эффективности, и те, которые не работают или работают по другим причинам, и что лечение и выздоровление достигается теми методами, физиологическая эффективность которых доказана. Это именно то убеждение, которое ставит плацебо под сомнение. Но ведь это те методы, которые могут лечить и действительно лечат любые болезни в довольно большом количестве и порой совершенно удивительным образом, и все же, согласно традиционной медицинской модели, они считаются неэффективными. Что же происходит?

Плацебо  
Обезболивающее с наиболее устойчивым действием

Было проведено  множество дважды слепых экспериментов  по изучению эффективности плацебо  при облегчении болевых ощущений. В среднем эффективность плацебо составила 55% эффективности морфия. Другими словами, уменьшение боли с помощью плацебо составило 55% того уменьшения, которого можно добиться с помощью морфия .

В обычных клинических  ситуациях у 25% пациентов невозможно вызвать уменьшение боли с помощью лекарств, даже с помощью морфия. Около 40% пациентов добиваются значительного облегчения от морфия, в то время как от плацебо изменения были незначительными. В 35% случаев польза от плацебо и от морфия была одинаковой.

Эффективность плацебо при лечении депрессии составляет 59% эффективности психотропных лекарств .  

Римский рецепт здоровой жизни  

Успех медицины опирается на эффект плацебо. История  переполнена примерами, когда лечение  не оказывало никакой пользы. Римский рецепт здоровой жизни состоял в том, чтобы съедать живую мышь в начале каждого месяца (предполагалось, что на протяжении месяца ничего более ужасного уже не произойдет). В Европе в течение всего ХIХ века кровопускание и чистка кишечника считались необходимыми атрибутами лечения. Когда эти методы были дискредитированы, врачи начали выписывать большие дозы опиата, алкоголя и кокаина. Существует активное плацебо — сильнодействующее лекарство, вызывающее глубокие физиологические изменения, но не в отношении той болезни, против которой они были предназначены. Сахарная таблетка, по крайней мере, не нанесет вам никакого вреда.

Мы посмеиваемся над некоторыми медицинскими методами лечения прошлого: кровь летучей  мыши, коренной зуб крокодила, волос с головы. И все-таки они работали. Иногда. И не благодаря каким-то особым медицинским свойствам. А что же современные рецепты? Врачи прописывают огромное количество активных плацебо. Антибиотики предписывается принимать при простудах, несмотря на то, что они совсем не действуют на вирусные инфекции. Тонизирующие средства и микстуры от кашля не оказывают прямого действия на те болезни, от которых их рекомендуют принимать. Транквилизаторы являются наиболее широко распространенным современным плацебо, быть может, даже слишком широко распространенным. Кроме того, они могут вызывать привыкание. Транквилизаторы являются прямыми наследниками опиата, который рекомендовали принимать в ХIХ веке. Циник мог бы решить, что миллионы фунтов стерлингов тратятся впустую на такие лекарства, потому что они значительно дороже, чем простая сахарная пилюля.  

Некоторые мифы о плацебо  

Только лекарства  могут играть роль плацебо.

Нет. Все, что  мобилизует ожидания и убеждения  человека о здоровье, может действовать  как плацебо, в том числе и  хирургическая операция.

Плацебо действует  только на физиологические симптомы.

Нет. Оно действует  на самые разные заболевания, включая артрит, астму, кровотечение и ожирение. Они производят вполне определенное физиологическое действие на тело. Когда плацебо ослабляет боль, врачи иногда делают заключение, что боль была воображаемая, но не существует воображаемой боли. Для пациента, испытывающего боль, она всегда достаточно реальна.

Плацебо — это  инертное вещество.

Нет. Относительно активных лекарств у людей складываются определенные ожидания, которые могут  усилить или ослабить естественное действие лекарств.

Действие плацебо  вызывается тем, что людей обманывают, утверждая, что им дают эффективное лекарство, которое на самом деле не работает.

Нет. Любой метод  лечения, который укрепляет ожидания больного и чувство самообладания, может вызвать реакцию плацебо.

Реакция на плацебо  очень слаба.

Нет. Плацебо  стимулирует эндорфины. Эти природные  обезболивающие в сто раз сильнее  морфия. Кроме того, плацебо может  нейтрализовать действие многих сильнодействующих  лекарств.

Действие плацебо  всегда полезно.

Нет. Действие плацебо  зависит от ожиданий и убеждений. Когда пациенты верят, что им дают лекарство с вредным побочным эффектом, они могут получить эти побочные эффекты вместе с лекарством. Например, при исследовании мефенезина (Mephenesin) плацебо вызвало практически те же самые побочные действия: сонливость, тошноту и головокружение .

Только истеричные, легковерные и чувствительные люди реагируют на плацебо.

Нет. Не существует никаких доказательств того, что  одни люди реагируют сильнее, чем  другие. Плацебо действует на всех людей.

В плацебо всегда есть обман.

Нет. Эффект плацебо  может проявляться даже тогда, когда  пациенты знают, что им дали сахарную таблетку. В исследовании, проведенном  в Медицинской школе Джона  Гопкинса (John Hopkins Medical school), 15 пациентов, проходивших амбулаторное лечение  патологического тревожного состояния, получали по одной сахарной таблетке в неделю. Им открыто заявили, что это сахарные пилюли и что они помогли многим людям. Четырнадцать из 15 пациентов сообщили, что их тревожность значительно снизилась. Девять из них напрямую связывали полученные результаты с приемом таблеток. Шестеро подозревали, что в таблетках содержались активные составляющие. Трое пожаловались на побочные эффекты: стали хуже видеть и появилась сухость во рту .  

Хирургическая операция в качестве плацебо  

Лечение в любой  форме может вызвать эффект плацебо. В 1950-х годах обычное хирургическое  лечение острой боли заключалось  в том, чтобы перевязать внутреннюю грудную артерию, которая проходит рядом с сердцем. Врачи считали, что это направит большую часть кровяного потока в сторону сердца и снизит острую боль. Провели исследование, чтобы определить, какая часть достигнутого улучшения была получена благодаря эффекту плацебо.  Пациентам сказали, что все они станут участниками исследования, но не сказали о том, что некоторые из них не будут прооперированы. В запечатанных конвертах содержались инструкции хирургам: либо перевязывать артерию, либо нет. В середине операции хирург наугад выбирал конверт и четко следовал инструкции. В исследовании приняло участие семнадцать пациентов. Пятеро из восьми действительно прооперированных сообщили, что они стали чувствовать себя значительно лучше. То же самое произошло с пятью из девяти пациентов, которые перенесли фиктивную операцию.

Группа скептиков  повторила эксперимент. Ни пациенты, ни наблюдавшие их врачи не знали, кто именно перенес настоящую  операцию. Заметное улучшение наблюдалось  у 10 из 13 пациентов, прошедших настоящую операцию, и у всех пяти фиктивно прооперированных . Эта операция была осуждена как метод лечения острой боли и больше никогда не выполнялась. Она была небезопасна и ни на йоту не удлиняла жизнь. (Сегодня подобное исследование было бы запрещено комитетом по защите нравственности.)

В Дании 15 пациентов  были подвергнуты операции в связи  с заболеванием внутреннего уха (Meniиre’s desease), вызывающим глухоту и  головокружение. Другие пятнадцать перенесли  плацебо-операцию. Спустя три года в  каждой группе по 10 человек почти полностью избавились от симптомов .

Даже в простых  операциях с проверенными последствиями  хороший результат определяется не только искусством хирурга владеть  скальпелем. Те пациенты, к которым  вечером перед операцией заходил  анестезиолог, подбадривал и рассказывал о том, что будет на следующий день, зачастую требовали анестезирующие средства во время операции в меньших количествах, операция проходила легче, они раньше выписывались и у них было меньше жалоб. Знаменитый хирург Дж. Финни (J. Finney), в течение многих лет бывший профессором хирургии в Медицинской школе Джона Гопкинса (John Hopkins Medical school), в своем публичном выступлении заявил, что он никогда не стал бы оперировать пациента, который опасается не выжить во время операции .

Кроме того, существуют свидетельства, что пациенты под  анестезией могут слышать то, что  хирурги говорят о них. В гипнотическом  состоянии пациенты вспоминали те комментарии  о них самих, которые звучали  в операционной и которые были подтверждены присутствовавшими на операции людьми. Когда эти комментарии негативны и выражают сомнение относительно их выздоровления, пациенты начинают беспокоиться. Некоторые врачи предлагали в каждой операционной повесить плакат «Будь осторожен, пациент все слышит».  

Интенсивное лечение  

Плацебо может  оказать очень сильное действие. Оно может свести на нет обычное  действие лекарственного средства. Женщину, которая страдала от сильных приступов тошноты, вылечил сироп ипекакуаны, обычно рекомендуемый в тех случаях, когда необходимо вызвать рвоту 1. Лекарство сработало, потому что врачи сказали ей, что это новое и «необычайно эффективное сильнодействующее лекарство», которое должно ослабить ее тошноту. И ее убеждения повернули вспять обычное фармакологическое действие лекарства.

Эффект плацебо  не ограничивается только легкими заболеваниями. Оно может работать даже в случае болезней, угрожающих жизни, таких, как рак. Вот история мистера Райта, рассказанная доктором Филипом Вестом, участником этих событий 2. У Райта была поздняя стадия рака лимфатических узлов — лимфосаркома. У него на шее, в подмышечных впадинах, в паху и на животе были огромные опухоли размером с апельсин. Он умирал, и все, что могли сделать доктора, — это давать ему обезболивающие средства. У них уже не осталось никаких надежд, но надежды остались у Райта. Он был уверен, что очень скоро должны разработать новое лекарство. Когда новое лекарство под названием кребиозен (krebiozen) должно было пройти испытание в той клинике, где умирал Райт, он упросил докторов, чтобы ему разрешили участвовать в опытах. Он добился своего, хотя, строго говоря, его не должны были включить, поскольку к испытаниям допускались только пациенты по крайней мере с трехмесячными прогнозами.

Райту было поставлено три инъекции в первую неделю. Прикованный  к больничной койке уже в течение  нескольких недель, через два дня  после первой инъекции он вдруг стал гулять возле палаты и разговаривать с медсестрами. Опухоли уменьшились вдвое. Через десять дней он выписался из больницы, и если двумя неделями раньше он дышал через кислородную маску, то теперь летал на собственном самолете на высоте 12000 футов. Никто из принимавших это лекарство не достиг столь замечательных результатов. Клинические испытания кребиозена продолжались, но отчеты были слабо утешительными. Лекарство следовало официально признать бесполезным.

Мистер Райт впал в депрессию, когда услышал  об этом, и через два месяца пребывания в отличном здравии его опухоли выросли вновь, и он еще раз оказался близко от смерти. Его лечащий врач обнадежил его. Он сказал, что клинические испытания показали отрицательные результаты, потому что первое лекарство портилось при хранении, однако «новое сверхчистое вдвое усиленное средство должно прийти на следующий день». Это была ложь, но Райт вновь обрел надежду и с необычайным предчувствием стал ждать «новое средство». Специально создав торжественную обстановку, доктор сделал ему первую инъекцию «свежего препарата удвоенной силы», который в действительности был водой.

На этот раз  мистер Райт выздоравливал еще быстрее. Вскоре он снова вернулся к своей  нормальной жизни, летая на аэроплане  в добром здравии. Водные инъекции продолжались. Через два месяца мыльный пузырь кребиозена лопнул. В прессе было объявлено, что Американская медицинская ассоциация рассмотрела результаты испытаний и пришла к заключению, что кребиозен не имеет никакой ценности при лечении раковых заболеваний. Спустя несколько дней после этой публикации Райт был доставлен в больницу в тяжелом состоянии. У него снова появились опухоли, и он скончался через два дня. Наверное, это единственное испытание чистого плацебо, проведенное доктором медицины на больном раком.

Это необычная история. Все решали не объективные данные о лекарстве, а то, во что верил мистер Райт — его субъективная реальность. НЛП очень интересуют такие истории. Как это могло произойти? Насколько нам известно, иммунная система Райта функционировала нормально, поэтому нормальная иммунная система просто творила чудеса. Действительно ли у каждого из нас есть такие потенциальные возможности самоисцеления, и если да, то как ими воспользоваться?

Многие доктора  советуют всем пациентам лечиться новыми лекарствами до тех пор, пока те еще лечат. Это не так цинично, как кажется. Новые лекарства показывают лучшие результаты в самом начале, на вершине энтузиазма. Как только страсти по поводу лекарства начинают угасать, сразу начинает падать его эффективность. Когда — вопреки надеждам — оно оказывается менее эффективным, энтузиазм падает еще ниже. Лекарство не изменилось, но изменились убеждения пациентов и врачей.