Гигиена питания. Определение понятия. Режим питания в хирургическом отделении. Гигиена питания тяжелобольных

При питании больных важно  тщательное и аккуратное раскладывание  пищи на тарелки, внимательное и заботливое кормление тяжелобольного. Для этого  в штаты лечебных учреждений вводятся диетсестры, в обязанности которых  входит обслуживание больных по диетическому питанию. К питанию больных должны быть привлечены и медицинские сестры, работающие в отделениях. Палатные сестры ежедневно выписывают порционное требование на всех обслуживаемых ими  больных и подают его старшей  сестре отделения, которая суммирует  эти требования в порционнике отделения и после подписи его заведующим отделением передает порционник на кухню. Если больной поступает в отделение вечером или ночью, дежурная сестра приемного отделения выписывает на него дополнительное требование и утром передает его на кухню.

Личная гигиена персонала. Каждый работник пищевого блока должен соблюдать правила личной гигиены. Он обязан постоянно следить за своим  внешним видом, не допускать неопрятности одежды и обуви; волосы должны быть аккуратно причесаны, лицо, руки и тело — чисто вымыты, изо рта не должно быть запаха и т. д. Во избежание попадания пыли, грязи и посторонних предметов в пищу работники пищевого блока должны приходить на работу в опрятной одежде и обуви, носить чистую санодежду, подбирать волосы под колпак или косынку; нельзя закалывать одежду булавками и иголками, хранить в карманах куртки или халата булавки, расчески, зеркальце и другие предметы личного туалета; нельзя также принимать пищу и курить в производственных помещениях.

Важное значение имеет гигиеническое содержание рук. Нужно также стремиться к тому, чтобы в процессе приготовления пищи меньше касаться руками пищевых продуктов.

Надо следить, чтобы на руках не было нагноений кожи, так  как это может привести к заражению  пищи гноеродными бактериями; поэтому  при случайных порезах, царапинах  на руках или ожоге следует  немедленно принимать необходимые  медицинские меры. Ногти должны быть коротко острижены. Нужно мыть руки после работы с сырыми продуктами или полуфабрикатами. Следует снимать  санодежду при пользованииуборной и обязательно после этого мыть руки. После каждого мытья рук водой с мылом надо ополаскивать их для дезинфекции 0,2% раствором хлорной извести. В целях выявления скрытых заболеваний или глистных инвазий все работники, имеющие непосредственное отношение к сырым продуктам, приготовлению и отпуску пищи, должны периодически подвергаться медицинским осмотрам.

Все вновь поступающие  на работу лица проходят медицинский  осмотр, исследование на носительство возбудителей острых кишечных заболеваний, глистоносительство и туберкулез. В дальнейшем медицинские осмотры производятся ежемесячно. Периодически проводятся указанные выше исследования, а также профилактические прививки.

 

 

Питание хирургических  больных

 

 

Удовлетворение энергетических и  пластических потребностей организма  хирургического больного обеспечивается сбалансированным питанием. Под этим понимают поступление достаточного количества питательных веществ  в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков - 13-17%, жиров - 30-35%, углеводов - 50-55%. У хирургического больного белок служит важнейшим пластическим материалом при регенерации раны, из белковых структур идет формирование ферментов и других биологически активных веществ, протеины составляют основу иммунных комплексов, которые жизненно необходимы для борьбы с инфекцией. Во время болезни в организме преобладают процессы катаболизма, наибольшее выражение которых проявляется в потере, прежде всего, белков с коротким периодом полураспада (белки печени и ферменты желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям. Липиды обладают высокой энергетической ценностью. Их можно заменить по калорийности другими питательными веществами, например, углеводами. Однако некоторые жирные кислоты являются незаменимыми. Они участвуют в формировании фосфолипидов - важнейшей составной части всех клеточных структур. Поэтому включение жиров в рацион питания также становится жизнеопределяющим. Углеводы служит одним из основных источников энергии. Недостаток этих питательных веществ приводит к быстрой утилизации жиров и белков для получения необходимого энергетического материала. Такая ситуация чревата необратимыми изменениями обмена веществ в организме, которые могут привести к гибели пациента. Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет. В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи - естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И. Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления. Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. В общехирургическом отделении наиболее часто используют диеты N0-а, N0-б, N0-в, N1-а, N1, N5-а, N9, N11, N13, N15, трубчатый стол и парентеральное питание. Нулевая диета показана после операций на органах желудочно-кишечного тракта, при полубессознательном состоянии (черепно-мозговая травма). Эта диета обеспечивает максимальное щажение органов пищеварения, предупреждает метеоризм и обеспечивает питание, когда затруднен или невозможен прием обычной пищи. Иногда диеты N0-б и N0-в называют N1-а и N1-б - хирургические. Диета N0-а назначается на 2-3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8-2,2 л с температурой пищи не выше 45°С. Пищу употребляют 7-8 раз в сутки с объемом не более 200-300 г за один прием. Разрешают обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, чай с лимоном. Спустя 2-3 дня при улучшении состояния добавляют яйцо всмятку, 50 мл сливок. Запрещают плотные и пюреобразные блюда, газированные напитки, цельное молоко. Диета N0-б назначается на 2-4 дня после N0-а. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают не более 350-400 г на прием 6 раз в сутки. Диета N0-в является продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диету входят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисломолочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре, 50-75 г белых сухарей. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки. Диета N1-а назначается через 6-7 дней после операций на желудке. Она предназначена для максимального механического, химического и термического щажения желудочно-кишечного тракта в условиях соблюдения постельного режима. Согласно этой диете пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают её равномерными порциями каждые 2-3 часа. Для приготовления блюд (паровое суфле или пюре) нежирных видов рыбу или сорта мяса средней упитанности. Ограничивают суфле из свежеприготовленного творога. Употребляют цельное молоко, сливки, несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочный суп, слизистые отвары на молоке, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Исключают вещества, возбуждающие секрецию желудка, горячие и холодные блюда, в том числе сыр, сметану, обычный творог, хлеб, мучные и кондитерские изделия, фрукты и ягоды в сыром виде, соусы, пряности, кофе, какао, газированные напитки. Диета N1 показана после операций на желудке как переходное питание от диеты N1-а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей. По химическому составу и энергетической ценности эта диета физиологична. Блюда готовят в основном в протертом виде, сваренные в воде или на пару. Для приготовления пищи используют нежирные сорта мяса и виды рыбы. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, суфле, пюре, зразы, бифстроганов, заливное на овощном отваре. Из молочных продуктов рекомендуют некислый протертый творог, сметану, неострый сыр, вареники, сырники, полувязкую кашу на молоке, пудинг, паровую яичницу или омлет. Разрешается пшеничный хлеб подсушенный или вчерашней выпечки, отварной картофель, морковь, свекла, супы из протертых овощей, сахар, мед, свежие спелые ягоды и фрукты, слабое какао, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод. Нельзя использовать блюда в горячем и холодном виде, почти все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, кислы и недоспелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас, черный кофе. Диета N5-а используется при остром холецистите через 3-7 дней от начала заболевания, на 5-6 сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Блюда готовят вареными или протертыми, подают в теплом виде. Пищу принимают 5-6 раз в день. Для приготовления блюд используют нежирное мясо и рыбу в виде изделий из котлетной массы, обезжиренный творог, некислую сметану и сыр. Допустимо употребление парового омлета, каши на молоке пополам с водой, отварной вермишели, пшеничный хлеб, несдобное печенье, картофельное пюре, молочный кисель, протертые сухофрукты, мед, сахар, чай с молоком, лимоном, сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника. Исключают из пищи продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, жирные и жареные блюда, копчености, свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, грибы, холодную закуску, шоколад, мороженое, пряности, како, черный кофе, газированные и холодные напитки. Диета N9 показана при сахарном диабете. Она способствует нормализации углеводного обмена. При этой диете энергетическая ценность умеренно снижена за счет уменьшенного содержания в пище углеводов и жиров. Исключают из рациона сахар и сладости, вместо них используют заменители, умеренно ограничена поваренная соль. Среди исключаемых продуктов жирные сорта мяса и рыбы, соленые сыры, рис, манная крупа и макароны, изделия из сдобного и слоеного теста, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое, сладкие соки. Диета N11 назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы. Она целенаправлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Питание осуществляется 5 раз в сутки с употреблением свободной жидкости до 1,5 л. Рекомендуемый перечень продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и кончая различными мучными изделиями. Исключение составляет очень жирное мясо и птица, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема. Диета N15 используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания, а также в качестве переходного к обычному питанию после использования других диет. Её целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины - в повышенном количестве. Температура пищи и её кулинарная обработка обычные.                      Свободную жидкость не ограничивают. Пищу употребляют 4-5 раз в день. Рекомендуется ежедневное использование кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов, соки, отвар шиповника. Ограничивают специи, и исключают жирные сорта мяса, говяжий, бараний, свиной и кулинарный жиры. После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание: энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное. Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку.

У хирургических больных оно  показано при:

* нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;

* наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);

* состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);

* анорексии любого происхождения. Зондовое питание противопоказано при:

* нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;

* остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

* неустранимой рвоте и диарее;

* динамической кишечной непроходимости;

* парезе кишечника после хирургических вмешательств; * аномалии развития желудочно-кишечного тракта. Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, ЭНПИТы (белковый, обезжиренный), гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения. При зондовом питании для привыкания к новым условиям поступления пищи в первый день вводят 50% суточной нормы калорий. Далее дозу увеличивают, а с четвертого дня дают весь расчетный объем.

Равномерное поступление пищи в  течение суток достигается с  помощью специальных насосов, предупреждая тем самым тошноту, рвоту, демпинг-синдром  и диарею. В тех случаях, когда  невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют  операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного.

Для этого используют жидкую питательную  смесь (трубчатый стол). Питание через  гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки.

Для приготовления смеси рекомендуют  те же пищевые субстраты, которые  используются для питания через  зонд. В связи с тем, что между  трубкой и стенкой свищевого  хода существует зазор, который практически  невозможно полностью герметизировать, наблюдается подтекание желудочного содержимого вдоль трубки, и кожа вокруг гастростомы подвергается мацерированию. Присоединение же инфекции чревато развитием в этом месте гнойного воспаления. Для его профилактики необходим тщательный уход за гастростомой. После каждого кормления в области стомы выполняют туалет кожи, протирая её ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,1-0,5% раствором перманганата калия. Тщательно осушив кожу, на её поверхность наносят слой пасты Лассара и накладывают асептическую повязку. При некоторых заболеваниях желудка (тотальное поражение опухолью, химический ожог) с целью кормления накладывают еюностому - тонкокишечный свищ.

Через трубку в кишечник вводят питательные  смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Первоначально  используют солевой раствор с  добавлением глюкозы, которая стимулирует  всасывание этих веществ. Спустя 3-4 дня  в энтеральное питание добавляют белковые растворы (гидролизин, аминопептид) И, наконец, последним этапом приспособительной программы питание является подключение жировых эмульсий (липозин). Уход за энтеростомой осуществляется аналогичным образом, как при гастростоме. Наибольшую опасность представляет несостоятельность швов, которыми фиксируют стенку желудка или кишки к париетальной брюшине.

В этом случае происходит их отхождение от передней брюшной стенки и затекание  желудочного или кишечного содержимого  в полость живота с развитием  перитонита. Лечат такое осложнение только оперативно. В тех случаях, когда невозможно кормление естественным путем или через зонд, используют парентеральное питание, как наиболее упрощенный способ снабжения организма  питательными веществами. Для этого  из отдельных питательных веществ  составляют хорошо переносимые растворы. В их состав входят белки, жиры углеводы, вода и электролиты, обеспечивая  полное удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма. Такое полноценное высококалорийное питание (до 3000 ккал в день) можно  использовать при необходимости  в течение длительного (годами) времени. Для введения питательных веществ  парентеральным путем катетеризируют магистральную (яремную, подключичную) вену. Продолжительность эксплуатации катетера зависит от качественного  ухода за ним.

 

 

Питание ДО и ПОСЛЕ операции

 

 

Правильная диетотерапия до и после  операций способствует снижению частоты  осложнений и более быстрому выздоровлению  больного. При отсутствии противопоказаний к приему пищи питание в предоперационном периоде должно создать резервы  питательных веществ в организме. В диете должно быть 100-120 г белка, 100 г жира, 400 г углеводов (100-120 г  легкоусвояемых); 12,6 МДж (3000 ккал), увеличенное  по сравнению с физиологической  нормой количество витаминов, в частности  С и Р, за счет фруктов, овощей, их соков, отвара шиповника. Необходимо насыщение организма жидкостью (до 2,5 л в сутки), если нет отеков.

За 3-5 дней до операций исключают из рациона богатые клетчаткой вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.).

За 8 часов до операции больные не должны есть. Более длительное голодание  не показано, так как оно ослабляет  больного.

Одной из причин срочных госпитализаций и возможных операций являются острые заболевания органов брюшной  полости, объединяемые под названием  «острый живот» (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, прободная  язва желудка, кишечная непроходимость и т. д.). Больным с «острым животом» запрещается прием пищи.

Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию  со стороны организма, включая изменения  обмена веществ.

Питание в послеоперационном периоде  должно:

·1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;

· 2) способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих  сил организма;

· 3) повысить сопротивляемость организма  при явлениях воспаления и интоксикации;

· 4) способствовать заживлению операционной раны.

После операций на органах брюшной  полости часто назначают голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а  рот только прополаскивают. В дальнейшем постепенно назначают максимально  щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую Достаточное количество жидкости, наиболее легкоусвояемые источники  питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное  молоко, концентрированные растворы сахара и клетчатку. Важнейшей задачей  лечебного питания является преодоление  в течение 10-15 дней после операции белкового и витаминного дефицита, развивающегося у многих больных  в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровопотерями, распадом тканевых белков, лихорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния больного, способностей его организма в отношении приема и переваривания пищи.

Необходимо уменьшить явления  метаболического ацидоза путем  включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей. После операций у больных часто отмечается большая  потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность в последней в этом периоде составляет: 2-3 л -- при неосложненном течении, 3-4 л -- при осложненном (сепсис, лихорадка, интоксикация), 4-4,5 л -- у тяжелых больных с наличием дренажа. При невозможности обеспечить питание оперированных больных обычным путем назначают парентеральное (внутривенное) и зондовое питание. Особенно показаны для питания через зонд или поильник энпиты -- растворимые в воде высокопитательные концентраты.

 

 

 

Особые требования которые предъявляются к санитарному режиму помещений для получения, раздачи и приема пищи больными.

 

 

Несоблюдение гигиенических правил может явиться причиной пищевых  отравлений, глистных и инфекционных заболеваний. Помещение буфета должно содержаться в образцовой чистоте. С этой целью ежедневно после  каждого приема пищи производится проветривание, влажная уборка помещений буфета и столовой моющими средствами с  дезинфицирующими средствами. Инвентарь, применяемый для уборки, должен быть маркирован, закреплен за буфетом. Он подлежит хранению в специально выделенных для этой цели шкафах.