Гідрореабілітація як метод оптимізації функціонального стану дитини з наслідками ДЦП

Методика Монтессорі формує в дітей широкий кругозір, внутрішню мотивацію до пізнання нового, уміння концентруватися на роботі, спостережливість і самостійність [7, 18].

Нормоксична лікувальна компресія (баротерапія)

Багато хвороб успішно  лікують із застосуванням баротерапії (нормоксичної лікувальної компресії), насичуючи клітини киснем і відновлюючи тканинне дихання. У такий спосіб піднімають на ноги хворих, які перенесли інсульт, важкі черепно-мозкові травми, лікують гіпертонію. Але раптом для лікарів баротерапія виявилася «золотим ключиком», що відкрив двері у царство успішної реабілітації дітей, які страждають на дитячий церебральний параліч.

Щадячий режим баротерапії з подачею кисню під невеликим тиском дозволяє відновити роботу постраждалих клітин мозку, перервати ланцюжок патологічних змін у ЦНС, зупинивши так званий запальний синдром аутоалергічної природи, нормалізувати мікроциркуляцію крові у судинах мозку та інших органів. Після сеансу баротерапії, отримавши можливість «дихати», клітини мозку здобувають надзвичайну працездатність. Прискорюється інтелектуальний розвиток, зростають фізичні можливості дитини. Логопеди і педагоги, які займаються з хворими дітьми, після сеансів баротерапії відзначають значне поліпшення інтелектуальних і мовних можливостей, поліпшення пам’яті та швидкості асоціативного мислення, істотне поліпшення дрібної моторики рук.

При цьому зменшується  спастичність постраждалих м’язів, вони стають пластичнішими, здатними розслаблюватися. Після 10-15 хвилин перебування в барокамері у дітей із ДЦП значно нормалізується патологічний м’язовий тонус, зменшуються гіперкінези, збільшується обсяг рухів у всіх суглобах. Заняття лікувальною фізкультурою, які проходять після за сеансу баротерапії, переносяться дітьми набагато легше і дають відчутне поліпшення рухових функцій. Отримані результати при цьому зберігаються протягом 4-12 місяців, до наступного курсу реабілітаційної терапії [19].

Необхідні ліки на тлі  баротерапії краще засвоюються  і набагато ефективніші, навіть у  малих дозах і при меншій тривалості їх прийому.

Баротерапія виявилася  потужним каталізатором відновлення  нервових клітин і поліпшення психомоторного розвитку дітей, хворих на ДЦП, що не поступається за ефективністю стовбурним клітинам.

Лікувальний навантажувальний костюм «Аделі» та електрична стимуляція м’язів при ходьбі

Лікувальний навантажувальний костюм є водночас м’яким ортопедичним апаратом і навантажувальним тренажером, який впливає на багаторазове посилення і корекцію пропріоцептивної імпульсації в кору та підкірку головного мозку. Це нормалізує функції ушкоджених структур мозку, які контролюють моторику.

Як ортопедичний апарат він сприяє одномоментній корекції пози тулуба і нижніх кінцівок, виведенню суглобів у максимально можливе фізіологічне положення, виконуючи функції еластичного фіксуючого каркаса. Впливає на усунення сколіотичної постанови хребта, гіперлордозу і кіфозу, патологічних згинальних установок у тазостегнових, колінних та гомілковостопних суглобах.

Як навантажувальний костюм він допомагає гасити патологічні  рефлекси і дозволяє дати дозоване навантаження на необхідні м’язи, підсилюючи вплив лікувальних гімнастичних вправ. Зближаючи зі значним навантаженням суглобні поверхні, навантажуючи або розтягуючи необхідні м’язи, костюм різко підсилює фізіологічно необхідний пропріоцептивний вплив на центральну нервову систему, яка отримує потужний імпульс інформації про набуття правильної пози тулуба і кінцівок, можливості правильно стояти і ходити, робити фізичні вправи (нормалізація статики і кінетики). При цьому придушуються і практично зникають гіперкінези м’язів, включаючи гіперкінези мовної та мімічної мускулатури обличчя, різко поліпшуючи мову дитини [23, 29].

Потужна пропріоцептивна  імпульсація стимулює ЦНС і сприяє активації її діяльності у всіх напрямках  – від розвитку психо-мовних і  фізичних функцій до нормалізації судорожної активності на ЕЕГ. Однак варто пам’ятати, що при активних епілептиформних  судорогах застосування костюма може викликати їхнє посилення, у зв’язку з чим протипоказано.

У результаті застосування навантажувального костюма результативність ЛФК і лікування в цілому набагато зростає, і бажаний ефект можна  досягти у найкоротший термін. Діти починають самостійно пересуватися на 1-2 роки раніше, ніж при звичайному лікуванні.

Застосовувати лікувальний  навантажувальний костюм потрібно з  урахуванням відносних та абсолютних протипоказань, аби не було небажаних  ускладнень.

Метод штучної корекції рухів за допомогою багатоканальної функціональної електричної стимуляції м’язів відповідно до природної програми рухів людини

У процесі лікування  набагато підсилюється сила і функція  м’язів, які стимулюються, що дозволяє швидше нормалізувати статичні та рухові порушення, а також виробити правильний малюнок ходьби.

У ході лікування відзначається  купірування корінцевих болючих  синдромів, відновлення об'єму рухів  у хребті та кінцівках, різко збільшуються основні характеристики кроку (довжина, темп, швидкість), збільшується опорна і толчкова функція нижніх кінцівок (і верхніх при їх лікуванні), зростає електрична активність м’язів, поліпшуються тазові функції.

Метод високоефективний для хворих ДЦП і млявими парезами різної етіології, при корекції вальгусних і варусних деформацій стіп, у лікуванні сколіозів різного ступеня важкості, остеохондрозу та при грижах міжхребтових дисків (консервативне і післяопераційне ведення). Обов’язково об’єднується з ортопедичною корекцією і носінням корсетів, ортезів та апаратів.

Лікувальний ефект при використанні даного методу досягається набагато швидше.

Поступово в ході лікування  хворі починають пересуватися без  додаткової опори та ортопедичних апаратів. Ремісія болючих синдромів становить  від 2 до 5 років.

При нефіксованих формах сколіозів у 70% випадків наявне зменшення деформації (на 55-80%!), в інших 30% – зупинене прогресування захворювання.

Максимальний ефект  приносить комплексна реабілітація, що поєднує обидва перерахованих  вище методи, доповнені масажем, рефлексотерапією, повноцінним ортезуванням, необхідними фізіотерапевтичними процедурами та заняттями у басейні, застосуванням строго необхідних лікарських препаратів. Педагогічна робота сімейного психолога, педагога і логопеда також необхідні.

Медикаментозне  лікування ДЦП

Медикаментозне лікування застосовуються при лікуванні в гострому періоді ураження головного мозку новонародженої дитини, переважно в першому півріччі життя.

При формуванні церебрального паралічу медикаментозне лікування переважно призначається  тим пацієнтам, у яких ДЦП супроводжується судорогами, а також іноді використовується для зниження спастики м'язів та мимовільних рухів.

Для боротьби зі судомами застосовують наступні групи  медикаментів: 
Антиконвульсанти, які швидко припиняють судомну активність та запобігають її повторному виникненню. Існує велика кількість різних медикаментів які відрізняються за своїм механізмом дії. 
Бензодіазепіни це препарати, які діють на хімічні процеси в мозку. Найпоширенішим з них є діазепам, який нерідко застосовуються в екстрених випадках для зупинки частих судом або епілетптичного статусу. 
Переважно препарати підбираються пацієнтам індивідуально, в залежності від типу судом. Жоден препарат не є ефективним при всіх типах приступів. Проте, інколи пацієнтам з однаковими типами судомних приступів краще допомагають різні типи медикаментів, а багато кому необхідне застосування одночасно двох або більше препаратів.

Медикаменти також  інколи застосовуються для зниження спастики м’язів, особливо після хірургічних  втручань. З цією метою найчастіше застосовують наступні медикаменти: діазепам, який діє як загальний релаксант мозку і тіла; баклофен (ліорезал), який блокує сигнали (команди до скорочення) від спинного мозку до м’язів та дантролен, який впливає на процес скорочення м’язів. При пероральному введенні (прийомі у вигляді таблеток) ці медикаменти можуть знизити м’язовий тонус лише на короткий період часу. Їх значення для тривалої регуляції м’язового тонусу ніким ще не доказано. Вони можуть викликати суттєві побічні ефекти, такі як сонливість, а їх вплив на дитячу нервову систему ще не вивчений. Зараз доволі активно вивчаються переваги та слабкі сторони інших шляхів введення цих препаратів – зокрема з застосуванням баклофенових насосів – мініатюрних пристроїв, які вживлюються під шкіру пацієнта, і дають можливість дозовано вводити необхідний препарат прямо в ліквор спинного мозку.

Пацієнтам з  гіперкінетичними формами ДЦП інколи назначають препарати, які допомагають  знизити інтенсивність мимовільних  рухів. При цьому назначають препарати  допамінергічної або антихіолнергічної дії.

Допамінергічні  ліки широко застосовуються в лікуванні  хвороби Паркінсона, вони підвищують вміст в мозку хімічної речовини, яка називається допамін. За рахунок  цього досягається зниження ригідності м’язів та патологічних рухів. Прикладом таких ліків є леводопа.

Дія антихолінергічних  препаратів полягає в зниженні активності хімічної речовини, яка називається  ацетилхолін. Ацетилхолін є нейротрансмітером  який допомагає передавати інформацію між деякими нервовими клітинами та запускає процес скорочення м’язів.

До медикаментозного лікування також можна віднести введення ботулінового токсину А  – широко відомого як Ботокс. При  ін’єкційному введенні він викликає помірний параліч м’язів та зменшує  їх напруження. При церебральних паралічах він застосовується для зниження спастики м’язів кінцівок і збільшення об’єму рухів та загальної рухливості. Ефект ботулінових ін’єкцій переважно триває 3-6 місяців.

Медикаментозне  лікування може бути є лише доповненням  і жодною мірою не може замінити фізичну реабілітацію та інші методи лікування, спрямовані на розвиток моторних функцій дитини. Медикаменти застосовуються при лікуванні в гострому періоді перинатальних гіпоксичних або травматичних уражень мозку переважно у першому півріччі життя.

Хірургічні методи лікування ДЦП

Одним з додаткових засобів лікування ДЦП є хірургічні методи. Найбільш розповсюдженими з  них є ортопедичні втручання, спрямовані на усунення вкорочення м'язів і кісткових деформацій. Метою  цих операції у дитини з потенціалом  до ходьби в майбутньому є поліпшення можливостей до пересування. Для дітей у яких немає перспективи самостійної ходьби, метою оперативного втручання може бути поліпшення можливості сидіти, полегшення виконання гігієнічних функцій, а також, у ряді випадків, усунення болевих синдромів.

Найбільш розповсюдженими  є операції, спрямовані на корекцію сколіозу, дислокації кульшових суглобів, подовження чи перенос сухожиль, для  зниження дисбалансу спастичних м'язів, а також остеотомія з метою  виправлення неправильного положення кінцівки.

В даний час вченими  ще не вироблена єдина точка зору щодо оптимального часу проведення хірургічного лікування. Відповідно до існуючих рекомендацій, при вирішенні питання доцільності  проведення операції необхідно враховувати  ступінь зрілості нервової системи, наявність потенціалу до розвитку самостійної ходьби, а також швидкість розвитку і прогресування деформацій.

Ефективність проведення хірургічних втручань в даний  час є актуальним питанням. У рамках наукової програми по оцінці ефективності різних методів лікування, яку проводить Американська академія церебральних паралічів (American Academy of Cerebral Palsy and Developmental Medicine), був проведений великий аналіз існуючих публікацій щодо застосування аддуктотомії для профілактики підвивиху кульшового суглоба при ДЦП [1]. Огляд літератури показав, що рентгенологічні поліпшення після проведення аддуктотомії при підвивихах кульшових суглобів відмічалися лише в 168 випадках з 530. Ці ж учені показали, що в даний час немає жодного достовірного дослідження, яке переконливо доводило би поліпшення якості життя пацієнтів з церебальним паралічем після проведення аддуктотомії, тобто, зменшення болевого синдрому, поліпшення гігієни тазових органів, збільшення об'єму рухів у кульшових суглобах, поліпшення сидіння і зменшення перекосу таза.

Останнім часом, поряд  з використанням традиційних  нейро-ортопедичних підходів, що характеризуються роботою хірурга безпосередньо  на спазмованих м'язах, і сухожиллях, деформованих чи недорозвинених суглобах, останнім часом в західних країнах застосовуються методи функціональної нейрохірургії [8].

Одним з таких методів  є селективна дорзальна різотомія . При цьому, після ламінектомії (розрізу дуги хребця, який дає доступ до спинного мозку) проводиться хірургічне перерізання 70-90% чутливих задніх корінців поперекового відділу (L2-S1) у місці їхнього відгалуження від спинного мозку. У деяких пацієнтів з ДЦП це втручання допомагає знизити спастику м'язів і поліпшити здатність сидіти, стояти чи ходити. Для цієї операції необхідний ретельний добір пацієнтів, тому що м'язова слабість, що виникає після операції, може істотно знизити рівень функціональної незалежності пацієнта

Іншим методом нейрохірургічного  втручання при ДЦП є методи довготривалого введення в спинно мозковий канал (інтратекально) препарату Баклофен. Цей препарат є похідною від гамма  аміномасляної кислоти. Механізм його дії полягає в пресинаптическом виділення збудливого трансмітера афферентными волокнами.

Баклофен вводиться  в підоболонковий простір спинного мозку за допомогою інфузійної системи, що включає насос, який вживлюється  в підшкірну клітковину передньої черевної стінки, і катетер, проведений в спинно мозковий канал нижче конуса спинного мозку. Насос забезпечує безперервну подачу препарату в спинномозкову рідину. Резервуар насосу поповнюється кожні 3 місяці за допомогою ін'єкції. Дана методика забезпечує цілий ряд переваг для хворого: Баклофен надходить безпосередньо на місце дії через спинномозкову рідину, крім того, підтримується стійка концентрація препарату в спинномозковій рідині в порівнянні з змінним рівнем при його оральном прийомі