Гідрореабілітація як метод оптимізації функціонального стану дитини з наслідками ДЦП

Фрейдова класифікація і трактування дитячого церебрального  паралічу були ширші, ніж формулювання інших авторів. Він пропонував застосовувати  цей термін навіть у випадках повної відсутності паралічу, наприклад  при епілепсії або затримці розумового розвитку. Це трактування ДЦП набагато ближче до концепції раннього “ушкодження мозку”, сформульованого значно пізніше [Amіel-Tіson C., 1994].

Можливо, Фрейд  запропонував об'єднати різні моторні  порушення в дітей в одну нозологічну групу тому, що він не зміг знайти іншого шляху упорядкувати цю область дитячої неврології. Спочатку він вивчав церебральні геміплегії. Потім всі інші моторні поразки об'єднав в одну групу, що назвав церебральними диплегіями, розуміючи під цим терміном пошкодження обох половин тіла. У цій групі були виділені чотири різновиди: 1) загальна церебральна ригідність; 2) параплегічна ригідність; 3) білатеральна геміплегія і 4) загальна хореї і білатеральний атетоз [S. Freud, 1893]. Пізніше всі ці різні моторні порушення Фрейд об'єднав в одну нозологічну одиницю - дитячий церебральний параліч.

У ХХ сторіччі відсутність  консенсусу у визначенні нозології  ускладнювало проведення наукових досліджень. Усе більш очевидною для фахівців ставала необхідність формування загального погляду на ДЦП. Одні дослідники трактували ДЦП як єдину клінічну нозологію, інші - як перерахування схожих синдромів [Phelps W.M., 1947].

Однієї з  ініціатив, спрямованих на узагальнення і подальший розвиток сучасних поглядів на церебральні паралічі, було створення з ініціативи Рональда Маккейса (Ronald MacKeіth) і Пола Полані (Paul Polanі) у 1957 році Клубу Літтля. Через два роки роботи вони опублікували Меморандум по термінології і класифікації церебральних паралічів. Відповідно до визначення Клубу Літтля, церебральний параліч - це непрогресуюче ураження мозку яке проявляється в ранні роки життя порушеннями рухів і положення тіла. Ці порушення, що виникають у результаті порушення розвитку мозку, є непрогресуючими, але змінюваними [MacKeіth R.C, 1959].

Надалі вченими  різних країн світу пропонувалися  різні трактування цього поняття. Провідний радянський спеціаліст по проблемі церебральних паралічів, керівник найбільшого центра лікування хворих ДЦП у Москві, проф К.А.Семенова пропонує таке визначення. ДЦП поєднує групу різних по клінічних проявах синдромів, що виникають в результаті недорозвитку мозку і його ушкодження на різних етапах онтогенезу і характеризуються нездатністю зберігати нормальну позу і виконувати довільні рухи [Семенова К.А.,1980].

Співзвучним було визначення ДЦП, запропоноване академіком Левоном Бадаляном. На його думку, термін “церебральні паралічі” поєднує групу синдромів, що виникли в результаті недорозвитку або ушкодження мозку в пренатальний, інтранатальний і ранній постнатальний період. Пошкодження мозку проявляється порушенням м'язового тонусу і координації рухів, нездатністю зберігати нормальну позу і виконувати довільні рухи. Рухові порушення часто поєднуються з чутливими розладами, затримкою мовного і психічного розвитку, судомами [Бадалян Л.О., 1980].

Важливою віхою  в становленні поглядів на дитячий  церебральний параліч було проведення в липні 2004 року в Меріленді (США) Міжнародного семінару по визначенню і класифікації церебральних паралічів. Учасники семінару підтвердили важливість цієї нозологічної форми і підкреслили, що ДЦП не є этіологічним діагнозом, а клінічним описовим терміном. Результати роботи семінару були опубліковані в статті ”Пропозиція по визначенню і класифікації церебрального паралічу“ [M. Bax et al., 2005]. Автори запропонували наступне визначення: ”Термін дитячий церебральний параліч (ДЦП) позначає групу порушень розвитку рухів і положення тіла, що викликають обмеження активності, що викликані непрогресуючим ураженням мозку плоду, що розвивається, або дитини. Моторні порушення при церебральних паралічах часто супроводжуються дефектами чутливості, когнітивних і комунікативних функцій, перцепції і/або поведінковими і/або судоромними порушеннями“ [45].

1.2. Аналіз  причин, симптомів та видів дитячого церебрального паралічу.

Причини дитячого церебрального паралічу

Аналіз причин, що призводять до виникнення ДЦП, показав, що у більшості випадків виділити одну з них не є можливим. Адже зазвичай має місце поєднання  декількох несприятливих чинників як у період вагітності, так і при пологах.

Згідно з даними багатьох дослідників, у 80% випадків виникнення церебрального паралічу ураження мозку  відбувається в період внутрішньоутробного  розвитку плоду. У подальшому внутрішньоутробна  патологія може обтяжуватися інтранатальною. Проте у кожному третьому випадку причину церебрального паралічу встановити не вдається.

Сучасна медицина описує понад 400 чинників, що впливають на хід  внутрішньоутробного розвитку. Причиною ж виникнення церебральної патології  в 70-80% випадків є дія на мозок комплексу шкідливих чинників.

Гіпоксія  дитини в утробі матері або одразу після народження. Так, у більшості дітей причиною захворювання є патологія вагітності матері (токсикоз, порушення плацентарного кровообігу, інфекції), що призводить до недорозвинення структур головного мозку дитини, особливо ділянок мозку, які відповідають за формування рефлекторних механізмів і підтримку рівноваги тіла. Через це відбувається неправильний розподіл м’язового тонусу у скелеті, виникають патологічні рухові реакції [50].

Родові  травми, викликані різними видами акушерської патології (вузький таз матері, неправильна його будова, слабкість пологової діяльності, затяжні або стрімкі роди, а також роди після тривалого безводного проміжку, неправильне передлежання плоду), лише у досить невеликій кількості випадків служать єдиною причиною, що призводить до пошкодження мозку плоду. У більшості випадків тяжкість родів визначається вже наявною патологією дитини, що з’явилася у результаті його внутрішньоутробного пошкодження.

Гемолітична хвороба новонароджених («ядерна жовтяниця»), при якій відбувається інтоксикація головного мозку дитини. Жовтяниця може бути викликана різними механізмами – несумісністю крові матері й плоду по групі або резусу-фактору, а також печінкова недостатність новонародженого.

Гострі  або хронічні захворювання матері, у першу чергу гіпертонічна хвороба, вади серця, анемія, ожиріння, цукровий діабет, краснуха тощо. Іншими «материнськими» чинниками перинатального ризику є прийом під час вагітності деяких ліків, зокрема транквілізаторів, а також деякі дії, пов’язані з професійною діяльністю, алкоголізм, стреси, психологічний дискомфорт, фізичні травми. Останніми роками велике значення в етіології ДЦП надається впливу на плід різних інфекційних агентів, особливо вірусного походження.

Порушення нормального перебігу вагітності – токсикози, загрози переривання тощо, а також імунологічна несумісність матері і плоду.

Ускладнення при родах. При цьому слід враховувати, що за наявності розладів внутрішньоутробного розвитку дитини роди дуже часто мають важку і затяжну течію. Таким чином, створюються умови для виникнення механічної травми голови й асфіксії, що часто є по суті вторинними чинниками, які викликають додатковий розлад первинно ураженого мозку. До чинників, які найбільше сприяють розвиткові церебрального паралічу, більшість дослідників відносять передчасні роди [46, c.78].

Закупорка артерії головного мозку і  розвинутий ішемічний інсульт (внутрішньоутробний або при родах).

Інтерес становить  і той факт, що при церебральному паралічі має місце ураження переважно осіб чоловічої статі. У середньому ДЦП у хлопчиків зустрічається в 1,3 рази частіше і має більш важкий перебіг, ніж у дівчат. Наприклад, три чверті випадків помірної і важкої тетраплегії при церебральному паралічі зустрічаються серед осіб чоловічої статі і мають при цьому тенденцію до більш важких рухових порушень, ніж у жінок.

Симптоми дитячого церебрального  паралічу.

Симптоми дитячого церебрального  паралічу.

• Затримка досягнення таких віх розвитку як контроль голови, перевертання, досягання предметів рукою, сидіння без підтримки, повзання чи хода.
• Утримання „дитячих” чи „примітивних” рефлексів, які нормально зникають через 3-6 місяців після народження.
• Переважне використання однієї руки (праворукості або ліворукості) до віку 18 місяців. Це вказує на слабкість чи патологічний м’язовий тонус однієї сторони, і може бути одним з ранніх ознак ДЦП.

Клінічні прояви та проблеми, пов’язані з ДЦП можуть коливатися від дуже незначних до дуже виражених. Важкість проявів пов’язана з масивністю пошкодження мозку. Ці прояви можуть бути дуже незначними, помітними лише для професіоналів медиків, або можуть бути ясними і очевидними для батьків та інших оточуючих людей [7, 12].

• Патологічний м’язовий тонус. М’язи  можуть бути дуже тугими (спастичними) або надмірно розслабленими (гіпотонічними). Через підвищення тонусу кінцівки можуть знаходитися у незвичному та невигідному положенні. Наприклад, спастичні м’язи ніг можуть спричинити до перехрещення ніг, яке нагадує ножиці

• Патологічні рухи: Рухи можуть бути незвично різкими, раптовими або повільними та хробакоподібними. Вони можуть бути неконтрольованими або безцільними

• Скелетні деформації: Хворі на дитячий  церебральний параліч часто мають  вкорочення кінцівки на ураженій стороні. Якщо це не скоригувати хірургічним чином або за допомогою певного пристрою, це може спричинити до перекосу тазу та формування сколіозу (викривлення хребта)

• Контрактури суглобів: В пацієнтів  з дитячим церебральним паралічем  часто рухи в суглобах стають тугими, з обмеженою амплітудою рухів. Це спричиняється нерівномірним тиском (зусиллям) на суглоб різних м’язових груп за рахунок зміни їх тонусу та сили

• Затримка розумового розвитку: Деякі, хоча далеко не всі діти з ДЦП  мають затримку розумового розвитку. Переважно, чим вираженіша розумова затримка, тим вищий загальний рівень інвалідності дитини

• Судоми: Коло третини дітей з  ДЦП мають судоми. Судоми можуть початися в ранньому віці або через  роки після пошкодження мозку, яке  спричинило церебральний параліч. Фізичні прояви судом можуть бути частково замаскованими патологічними мимовільними рухами особи з ДЦП

• Проблеми з мовою: Мова частково залежить від рухів язика, губ та горла. Деякі особи з  церебральними паралічами не можуть нормально керувати цими м’язами і таким чином не можуть нормально розмовляти • Проблеми з ковтанням: Ковтання є дуже складною функцією, яка вимагає точної взаємодії багатьох груп м’язів. Пацієнти з ДЦП, які не можуть достатньо контролювати роботу цих м’язів будуть мати проблеми зі смоктанням, питтям, з прийомом їжі та контролем виділення слини. У них часто розвивається слинотеча. Це може супроводжуватися ризиком аспірації - вдихання в легені їжі або рідини через рот або ніс. Це може спричинити розвиток інфекції або навіть удушшя дитини [23, 28].

• Втрата слуху: Часткова втрата слуху не є рідкісною при  церебральних паралічах. Дитина може не відгукуватися на звуки або мати затримку розвитку мови.

• Порушення зору: Три  чверті людей з церебральними  паралічами мають косоокість(страбізм), тобто відхилення назовні або всередину одного ока. Це спричинено слабкістю м’язів, які контролюють рухи очей. Ці люди часто є близорукими. Якщо косоокість своєчасно не коригувати, вона з часом може спричинити серйозні проблеми зору.

• Проблеми з зубами: Люди з церебральними паралічами частіше мають карієс. Це викликано вродженими вадами зубної емалі, а також труднощами з чищенням зубів. • Проблеми з контролем випорожнення та сечовипускання. Вони спричинені недостатністю контролю над роботою відповідних груп м’язів.

Якщо Ваша дитина народилася недоношеною, з низькою масою  тіла, або перенесла певні ускладнення  під час вагітності чи пологів  за нею необхідно уважно стежити  батькам та лікарям для виявлення  ознак формування церебральних паралічів. Будь який з нижче вказаних симптомів є достатнім приводом щоб звернутися до вашого лікаря

• Ваша дитина має судоми
• Рухи вашої дитини виглядають незвичайно незграбними, ривкоподібними, некоординованими, або повільними та хробакоподібними
• М’язи Вашої дитини виглядають надмірно напруженими, або, навпаки розслабленими і м’якими
• Ваша дитина не кліпає очима у відповідь на голосний звук у віці одного місяця
• Ваша дитина не повертає свою голову у напрямку звуку у віці 4 місяців
• Ваша дитина не сягає рукою за іграшкою у віці 4 місяців
• Ваша дитина не сидить без підтримки у віці 7 місяців
• Ваша дитина не говорить слів у віці 12 місяців
• Ваша дитина має явну право- чи ліворукість у віці до 12 років
• Ваша дитина має косину (страбізм – одне око спрямоване всередину, чи назовні)
• Ваша дитина не ходить, або ходить з тугою чи ненормальною походкою, як наприклад хода на пальцях

Це є лише деякі  з найбільш очевидних симптомів  які можуть вказувати на розвиток дитячого церебрального паралічу. Вам  необхідно проконсультуватися з  лікарем стосовно всіх проблем, які можуть бути спричинених недостатнім контролем над роботою м’язів та над рухами [33].

Виділяють наступні типи церебральних паралічів

Спастична диплегія –  найбільш поширений різновид церебрального  паралічу, відомий також під назвою «хвороба Літтла». Вражає обидві половини тіла, причому більшою мірою ноги, ніж руки. Для спастичної диплегії характерне раннє формування контрактур, деформацій хребта і суглобів. Переважно діагностується у дітей, які народилися недоношеними (наслідки внутрішньошлуночкових крововиливів, інших чинників). При цій формі, як правило, спостерігається тетраплегія (тетрапарез), проте переважає м`язова спастика в ногах. Найбільш поширені прояви – затримка психічного та мовленнєвого розвитку, наявність елементів псевдобульбарного синдрому, дизартрія тощо. Часто зустрічається патологія черепних нервів: косоокість, що сходиться, атрофія зорових нервів, порушення слуху, порушення мови у вигляді затримки її розвитку, зниження інтелекту. Прогноз рухових можливостей менш сприятливий, чим при геміпарезі. Ця форма є найбільш сприятливою щодо можливостей соціальної адаптації. Ступінь соціальної адаптації може досягати рівня здорових при нормальному розумовому розвитку та хорошому функціонуванні рук.