Общая спланхнология

     По отношению  к брюшине поджелудочная железа лежит ретроперитонеально.

ТОЛСТАЯ КИШКА

Толстая кишка, intestinum crassum, (греч. colon) является продолжением тонкой кишки и последним отделом пищеварительного канала.

В толстой кишке  различают три основных отдела:

1. - слепая кишка с червеобразным отростком, caecum (греч. typhlon) et appendix vermiformis;
2. - ободочная кишка, которая включает: восходящую ободочную кишку, colon ascendens; поперечную ободочную кишку, colon transversum; нисходящую ободочную кишку, colon descendens; сигмовидную кишку, colon sigmoideum (греч. romanum);
3. - прямая кишка, rectum (греч. proctos).

Толстая кишка имеет  ряд особенностей:

1) ленты, taeniae, -локальные утолщения продольного мышечного 
слоя:

а) сальниковая лента, taenia omentalis, - место прикрепления 
сальника;

б) свободная лента, taenia libera;

в) брыжеечная лента, taenia mesocolica, место прикрепления брыжейки.

2) гаустры, haustrae, — чередующиеся расширения просвета кишки;

3) сальниковые отростки, appendices epiploicae, - локальные скопления жировой ткани под брюшиной стенки кишки;

4) толстая кишка серого  цвета, а тонкая - розового.

Стенка всех отделов  толстой кишки (кроме прямой - будет  описана ниже) устроена практически  одинаково:

1) слизистая оболочка, tunica mucosa:

- эпителий однослойный призматический (кишечного типа);

- в слизистой оболочке  встречаются одиночные лимфоидные  фолликулы, folliculi lymphatici solitarii;

• слизистая оболочка характеризуется обилием глубоких и широких крипт;
• подслизистая основа, tela submucosa, хорошо выражена, поэтому слизистая оболочка имеет полулунные складки, plicae semilunares coli;

2) мышечная оболочка, tunica muscularis:

• внутренний слой - циркулярный, stratum circulare;
• наружный слой - продольный, stratum longitudinale, образует утолщения в области линий;

3) наружная оболочка - серозная и адвентициальня; отношение к брюшине различных отделов толстой кишки описаны ниже.

Слепая кишка, intestinum caecum (греч. typhlori), расположена в правой подвздошной ямке; по отношению к брюшине лежит интраперитонеально, но брыжейки не имеет. В ней находятся:

- илеоцекальное отверстие, ostium ileocaecale, ограниченное двумя складками слизистой оболочки - илеоцекальный клапан (Баугиниева заслонка), valva ileocaecalis;

- отверстие аппендикса, ostium appendicis vermiformis. 
Червеобразный отросток, appendix vermiformis, располагается

интраперитонеально и имеет свою собственную брыжейку. В слизистой оболочке расположены многочисленные лимфоидные фолликулы, которые, в основном, объединены в групповые скопления, которые окружают просвет отростка в виде сплошного кольца, folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis. Считается, что они играют роль «сумки Фабрициуса», обеспечивая процессы первичной дифференцировки В-лимфоцитов.

Варианты расположения червеобразного отростка

1. наиболее часто червеобразный отросток находится сзади и ниже конца подвздошной кишки (типичное расположение) в пределах правой подвздошной ямки;
2. на передней поверхности купола слепой кишки в области recessus ileocaecalis inferior,

3) может располагаться позади купола слепой кишки - ретроцекальное положение;

4. в тех случаях, когда слепая кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально, отросток может оказаться в забрюшинном пространстве - ретроперитонеальное положение;
5. при аномалиях развития слепой кишки он располагается под печенью (подпеченочное) или в малом тазу (тазовое расположение).

Восходящая  ободочная кишка, colon ascendens, располагается в правой боковой области живота, regio abdominis lateralis dextra, поднимается от слепой кишки вертикально вверх и достигает правой подреберной области, regio hypochondriaca dextra, где переходит в поперечную ободочную кишку. Она прилегает к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, прикасается к правой почке. По отношению к брюшине орган лежит мезоперитонеально.

Поперечная  ободочная кишка, colon transversum, начинается в правой подреберной области, regio hypochondriaca dextra, от правого (печеночного) изгиба ободочной кишки, flexura colica dextra (flexura hepatica). В области левого подреберья, regio hypochondriaca sinistra, поперечная ободочная кишка образует левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки, flexura colica sinistra (flexura lienalis), в области которой она прикасается к селезенке и к левой почке. Левый изгиб фиксируется диафрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum. Затем поперечная ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную кишку. Вверху она прикасается к печени и желудку; внизу - к петлям тонкой кишки; сзади - к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке; спереди - к передней брюшной стенке (при наполненном желудке она оттесняется в глубину брюшной полости). По отношению к брюшине орган лежит интраперитонеально и имеет брыжейку, mesocolon transversum.

Нисходящая  ободочная кишка, colon descendens, располагается в левой боковой области живота, regio abdominis lateralis sinistra, прикасаясь к брюшной стенке. При значительном сокращении просвета она спереди прикрывается петлями тонкой кишки. Также как и восходящая ободочная кишка она лежит мезоперитонеально.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum (греч. - romanum), располагается в левой подвздошной ямке и простирается от уровня подвздошного гребня до левого крестцово-подвздошного сустава. По отношению к брюшине орган лежит интраперитонеально и имеет брыжейку, mesocolon sigmoideum.

 

Толстая кишка:

В толстой кишке  продольные мышечные волокна концентрируются в три ленты:

1 — tenia mesocolica — брыжеечная    лента, к которой прикрепляется брыжейка кишки;

2 — tenia  omentalis — сальниковая лента — место прикрепления большого сальника (omentum majus);

3 —tenia libera — свободная лента, расположенная на свободной передней поверхности.

В связи с  тем что длина лент меньше, чем  длина кишки, между лентами образуются выпячивания стенки толстой кишки:

4. — haustrae coli — гаустры ободочной кишки;
5. — plicae semilunares — полулунные   складки, расположен-

ные внутри кишки  и образованные за счет складок между гаустрами;

6. — appendices epiploicae — сальниковые отростки, расположенные на наружной поверхности толстой кишки вдоль свободной и сальниковой лент. Это пальцевидные выпячивания серозной оболочки, содержащей жировую ткань

Отделы толстой кишки: 1 — caecum — слепая  кишка — покрыта брюшиной  со  всех сторон (интраперитонеально) и не имеет брыжейки;2 — appendix vermiformis — червеобразный    отросток — вырост слепой кишки; покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеет брыжейку;3 — colon ascendens — восходящая  ободочная   кишка — покрыта   брюшиной  с  трех  сторон   (мезоперитонеально);4 — flexura colica dextra — правый изгиб ободочной кишки; 5 — colon   transversum — поперечная    ободочная    кишка — покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеет брыжейку; 6— flexura colica sinistra — левый изгиб ободочной кишки; 7— colon descendens — нисходящая ободочная кишка — покрыта брюшиной с трех сторон   (мезоперитонеально); 8 — colon sigmoideum — сигмовидная кишка — покрыта брюшиной со всех сторон    (интраперитонеально)   и имеет брыжейку; 9 — rectum — прямая кишка. Слепая кишка (caecum) является начальным отделом толстой кишки. Расположена в правой подвздошной ямке. На задненижней поверхности слепой кишки сходятся все ленты. В этом месте отходит червеобразный отросток. Слепая кишка и червеобразный отросток: 1— ileum — подвздошная кишка — является    конечным делом тонкой кишки; 2 — valva ileocaecalis — илеоцекальный клапан  (баугиниева заслонка), образованный двумя складками стенки слепой кишки; 3 — ostium ileocaecale — илеоцекальное отверстие; 4 — caecum — слепая кишка (на рисунке вскрыта спереди); 5— ostium  appendicis  vermiformis — отверстие червеобразного отростка; 6— appendix vermiformis — червеобразный отросток; 7— colon ascendens — восходящая ободочная кишка; 8— taenia libera — свободная лента

 

 

Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка:

В связи с  тем  что слепая кишка закладывается в подпеченочной области, возможны варианты ее расположения:

I — в правом подреберье под печенью;

II — в правой подвздошной ямке (наиболее часто встречаемое положение);

III — у входа в малый таз;

при обычном  положении слепой кишки червеобразный  отросток проецируется на переднюю брюшную стенку в двух точках:

1 — точка  Мак-Бурнея, расположенная на середине  линии, соединяющей пупок и  правую передневерхнюю ость подвздошной кости;

2 — точка Ланца, расположенная на границе наружной правой и средней третей на линии, соединяющей обе перед-неверхние ости подвздошных костей

Варианты расположения  червеобразного отростка по отношению  к слепой кишке (вид спереди):

1 — ретроцекальное;

2 — заднее субцекальное;

3 — заднее илеоцекальное

Первые три  положения часто сочетаются с экстраперитонеальным расположением червеобразного отростка.

4. — прецекальное;
5. — переднее илеоцекальное;
6. — тазовое;
7. — переднее субцекальное

 

ПРЯМАЯ КИШКА

Прямая кишка, rectum (греч. proctos) является конечным отделом толстой кишки (рис. 16).

Мышечные ленты и вздутия (гаустры), характерные для других отделов толстой кишки, в прямой кишке отсутствуют.

I. Голотопия: расположена в полости малого таза.

2. Склетотопия: простирается от уровня левого крестцово-подвздошного сустава до промежности.
3. Синтопия: спереди от прямой кишки находится: у мужчин -мочевой пузырь,                                                                           семенные пузырьки и предстательная железа, у женщин -матка и влагалище;                                                                 сзади - крестец; сбоку - подвздошные сосуды.
4. Макроскопическое строение органа - прямая кишка имеет:

1) три части:

• надампулярную, pars supraampullaris;
• ампулу, ampulla recti;
• анальный (заднепроходной) канал, canalis analis, который заканчивается анальным отверстием, anus;

2) два изгиба:

• крестцовый изгиб, flexura sacralis;
• промежностный изгиб, flexura perinealis.

V. Микроскопическое строение органа. 
1) слизистая оболочка, tunica mucosa:

- поперечные складки, plicae transversales, - в надампулярной части и ампуле;                                                                                  в области анального канала - продольные: анальные (заднепроходные) столбы,    columnae anales;

                            

 

 

Прямая кишка (сагиттальное и фронтальное сечения):

1 — sacrum — крестец;

2 — flexura sacralis — крестцовый изгиб прямой кишки, со-

ответствует вогнутости крестца и направлен назад  в сагиттальной плоскости;

3 — plica transversa recti — поперечная складка прямой киш-

ки (в количестве трех);

4 — ampulla recti — ампула прямой кишки;

5 — flexura perinealis — промежностный изгиб прямой кишки, соответствующий области промежности, расположен впереди копчика и направлен вперед в сагиттальной плоскости;

6 — canalis analis — заднепроходный канал (анальный);

7 — m.  sphincter  ani  internus — внутренний  сфинктер  заднего прохода,   непроизвольный; образован циркулярными гладкими мышцами;

8 — m. sphinter ani externus — наружный сфинктер заднего

прохода, произвольный; образован циркулярными скелетными мышцами;

9 — columnae anales — заднепроходные   (анальные) столбы; 6—10 продольных складок слизистой оболочки;

10 — sinus anales — заднепроходные (анальные) пазухи — расположены между анальными столбами;

11 — valvulae anales — заднепроходные (анальные) заслонки, ограничивающие внизу заднепроходные пазухи;

12 — linea  anorectalis — прямокишечная заднепроходная линия, формирующаяся за счет совокупности заднепроходных заслонок. В толще этой линии в подслизистой основе залегает прямокишечно-венозное геморроидальное сплетение (plexus venosus rectalis, gemorroidalis);

13. — anus — задний проход;
14. — m. levator ani — мышца, поднимающая задний проход.

     Волокна мышцы вплетаются в  продольный мышечный слой прямой  кишки. Эта мышца образует основную часть диафрагмы таза

    

• на границе ампулы и анального канала образуется небольшой валик слизистой оболочки - прямокишечно - заднепроходная линия, linea anorectalis;
• между нижними концами анальных столбов образуются поперечные складки - анальные (заднепроходные) заслонки, valvulae anales, которые вместе с ближайшими анальными столбами образуют анальные (заднепроходные) пазухи, sinus anales;
• ниже анальных заслонок расположен круговой валик, образованный выступающей частью внутреннего сфинктера заднего прохода - заднепроходной (анальный) гребень, pecten analis;
• в надампулярной части и ампуле прямой кишки слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием (кишечного типа); на уровне нижнего края m. sphincter ani internus происходит переход призматического эпителия в многослойный плоский эпителий (кожного типа) - заднепроходно-кожная (зубчатая) линия, linea anocutanea;
• ниже linea anocutanea находится полоска истонченной кожи белого цвета - белая линия, linea alba;
• кожа в области белой линии лишена складок, сальных, потовых желез и волос;
• подслизистая основа, tela submucosa, хорошо выражена; в области анального канала в ней расположено геморроидальное венозное сплетение, plexus venosus haemorrhoidalis, которое при геморрое переполняется кровью, образуя узлы, из которых возможны кровотечения.

2) мышечная оболочка, tunica muscularis:

• внутренний слой - циркулярный, stratum circulare, в области анального канала образует утолщение - внутренний сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus; наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, образован поперечно - полосатой мускулатурой промежности;
• наружный слой - продольный, stratum longitudinale;