Добравольное медицинское страхование

Страховщик в течение  пяти рабочих дней принимает решение  о возможности заключения договора страхования и делает соответствующие  отметки на заявлении страхователя, при наличии такового. Страховой  полис выдается в течение 5 рабочих  дней после вступления договора страхования  в законную силу, если иное не предусмотрено  договором страхования.

Основанием для заключения договора страхования с физическими  лицами в их пользу или пользу третьих  лиц является письменное или устное заявление страхователя с указанием:

• фамилии, имени и отчества страхователя, его домашнего адреса и телефона;
• паспортных данных;
• фамилии, имени и отчества лица, в пользу которого заключен договор страхования, месяц и год рождения, домашний адрес, телефон;
• желаемые условия страхования (выбранная программа страхования);
• срок действия договора страхования и другие условия заключения договора страхования.

Договор страхования вступает в силу с указанного срока.

Предоставление медицинской  помощи, обусловленной договором  страхования, осуществляется путем  обращения застрахованного лица в лечебные учреждения, предусмотренные  договором страхования, с которыми страховщик состоит в договорных отношениях.

При обращении застрахованного  лица в лечебное учреждение предъявляется  страховой полис или пропуск, выданный страховщиком, паспорт либо другой документ, удостоверяющий личность застрахованного лица. Оплата стоимости  услуг, оказанных медицинскими учреждениями, производится исходя из фактических  затрат на оказание медицинской помощи и медицинских услуг по ценам, согласованным между страховщиком и медицинским учреждением путем  перечисления, (если иное не предусмотрено  договором) страховщиком денежных средств  на счет медицинского учреждения. Перечисление производится либо авансировано либо после получения от медицинских  учреждений счета с указанием  сроков лечения, суммы расходов, понесенных по всем услугам, оказанным застрахованным лицам в пределах программы, предусмотренной  договором страхования.

Договор страхования прекращается в случаях:

1. истечения срока его  действия;

2. исполнения страховщиком  обязательств перед страхователем  по договору в полном объеме;

3. ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом, 
или смерти страхователя, являющегося физическим лицом, кроме случаев, предусмотренных действующим законодательством;

4. в случае смерти застрахованного  лица;

5. в других случаях,  предусмотренных законодательными  актами РФ и договором страхования.

Договор страхования может  быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика с  письменным уведомлением другой стороны  не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора страхования, если договором страхования не определено иное.

Договор страхования прекращается до наступления срока, на который  он был заключен, если после его  вступления в силу возможность наступления  страхового случая отпала, и существование  страхового риска прекратилось по обстоятельствам, иным, чем страховой случай.

При досрочном расторжении  договора страхования возврат части  страховой премии производится в  соответствии условиями договора страхования  и действующим законодательством  РФ.

Во всех случаях прекращения  договора страхования застрахованные обязаны вернуть страховщику  страховые полисы, действие которых  прекращается с момента прекращения  договора страхования.

2.4 Программы ДМС,  предоставляемые ОАО «СОГАЗ»

Страховщик заключает  договоры добровольного медицинского страхования в соответствии с  программами страхования, согласно которым гарантирует организацию  и финансирование медицинских услуг  определенного вида и качества в  медицинских учреждениях, предусмотренных  договором страхования. Программа  страхования отражает обязательства  Страховщика по организации и  оплате различных видов медицинской  помощи, предоставление которых гарантируется  застрахованному при возникновении  страхового случая.

В отличие от некоторых  компаний «СОГАЗ» работает не только с корпоративными клиентами, но и с индивидуальными – т.е. физическими лицами. С одной стороны, страховым компаниям проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Однако с другой стороны при отказе работы с физическими лицами теряется целый сегмент потребителей страховых «продуктов». Поэтому расширенный круг потенциальных клиентов можно воспринимать скорее как положительное явление. Тем более, доля договоров страхования, заключенных с физическими лицами составляет почти половину всех договоров ДМС.

Обе компании являются региональными, однако предоставляют высококвалифицированную  медицинскую помощь, а также специализированное лечение в медицинских центрах  и учреждениях г. Москвы, а в  случае «СОГАЗ» также в Новосибирске и Иркутске.

Поскольку «СОГАЗ» работает и с физическими лицами, то спектр программ данной компании широк. Направления:

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь:
1. Предоставление медицинской помощи, оговоренной в п1,начинмется по истечении 7 рабочих дней после предоставления Страховщику списков застрахованных лиц, подписанных Страхователем, этот период необходим Страховщику для юридического оформления прикрепления Застрахованных к медицинскому учреждению.
2. При обращении по адресу поликлиники Застрахованное лицо должно предъявить страховой полис и/или пропуск в поликлинику (если необходимо).
3. При обращении по телефону регистратуры Застрахованное лицо должно сообщить следующую информацию: фамилия, имя, отчество, номер полиса ДМС и/или пропуска в поликлинику (амбулаторной карты).
4. При отсутствии показаний к экстренной медицинской помощи и отсутствии возможности оказания услуг непосредственно после обращения в регистратуру, по согласованию с Застрахованным лицом осуществляется запись на прием к врачу-специалисту (на диагностические исследования, процедуры и т.п.) на определенную дату и время.
5. При необходимости получения помощи на дому, вызов врача осуществляется по телефону регистратуры поликлиники или (если имеется) телефону «помощи на дому» поликлиники, указанному в п.1 раздела 3 Программы.
1. Помощь на дому оказывается в географических пределах и во время, определенные медицинским учреждением и Программой.
2. Объективную оценку состояния пациента и необходимости его наблюдения в домашних условиях определяет врач-терапевт при первом визите и осмотре больного. В случае необоснованного требования Застрахованного лица оказать ему помощь на дому без объективных на то медицинских показаний, Страховщик оставляет за собой право отказать в предоставлении или оплате данной помощи.
3. К помощи на дому не относится наблюдение за больными, нуждающимися в длительном медицинском наблюдении и патронажном уходе по поводу заболеваний и состояний, сопровождающихся полной или частичной потерей способности больного к самообслуживанию и самостоятельному отправлению физиологических потребностей.
4. Помощь на дому по Программе, оказывается, по адресу Застрахованного лица, указанному Страхователем в списке застрахованных лиц.
2. Специализированная стоматологическая помощь
1. Предоставление медицинской помощи, оговоренной в п.2, начинается по истечении 7 рабочих дней после предоставления страховщику списков застрахованных лиц подписанных Страхователем, этот период необходим Страховщику для юридического оформления прикрепления Застрахованных к медицинскому учреждению.
2. При необходимости получения специализированной стоматологической помощи, Застрахованное лицо обращается в специализированную стоматологическую клинику, к которой данное лицо прикреплено по Программе, одним из двух способов:
• Непосредственно в регистратуру по адресу клиники, указанному в п.2 раздела III Программы;
• По телефону регистратуры клиники, указанному в п.2 раздела 3 Программы.
3. При обращении по адресу клиники Застрахованное лицо должно предъявить страховой полис и/или пропуск в клинику (если необходимо).
4. При обращении по телефону регистратуры сообщить следующую информацию: фамилия, имя, отчество, номер полиса ДМС и/или пропуска в клинику (амбулаторной карты).
5. При отсутствии показаний к экстренной медицинской помощи и отсутствии возможности оказания услуг непосредственно после обращения в регистратуру, по согласованию с Застрахованным лицом осуществляется запись на прием к врачу-стоматологу (на диагностические исследования, процедуры и т.п.) на определенную дату и время.
3.       Скорая и неотложная медицинская помощь

3.1 Предоставление медицинской помощи, оговоренной в п.3, начинается с момента вступления Договора в силу.

3.2. При необходимости получения скорой и неотложной медицинской помощи, Застрахованное лицо обращается по телефону круглосуточного диспетчерского пульта Страховой Группы «СОГАЗ».

3.3. При включении в Программу (п.3 раздела 3) нескольких (более одного) лечебных учреждений, оказывающих скорую и неотложную медицинскую помощь, в каждом конкретном случае Страховщик определяет лечебное учреждение из перечня входящих в Программу, руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретного лечебного учреждения.

4. . В исключительных случаях, по жизненным показаниям диспетчер имеет право вызвать бригаду городской скорой медицинской помощи «03» и экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайший к месту нахождения Застрахованного лица стационар с последующим переводом в указанный в п.4 раздела 3 Программы стационар после стабилизации состояния Застрахованного лица.

3.5. Скорая и неотложная медицинская помощь по Программе оказывается в пределах нескольких километров (конкретное расстояние указывается в договоре) за географическими пределами населенного пункта.

4. Стационарное обслуживание (экстренная госпитализация)
1. Экстренная госпитализация Застрахованного лица осуществляется при таком состоянии его здоровья, которое может поставить под угрозу его жизнь или привести к инвалидности, а также перевести острое заболевание в хроническое, если не будет оказана медицинская помощь в условиях стационара.
2. Предоставление медицинской помощи, оговоренной в п.4, начинается с момента вступления Договора в силу.
3. При указанных в п.4.1. состояниях здоровья Застрахованное лицо (его близкие, лечащий врач) обращается по телефону круглосуточного диспетчерского пульта Страховой Группы «СОГАЗ». При этом госпитализация осуществляется на свободную койку в отделение по профилю заболевания с последующим переводом застрахованного в течение первых суток в палату соответствующего класса.
4. При включении в Программу (п.4 раздела III) нескольких (более одного) лечебных учреждений, оказывающих экстренную госпитализацию, в каждом конкретном случае Страховщик определяет лечебное учреждение из перечня входящих в Программу, руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретного лечебного учреждения.
5. В исключительных случаях по жизненным показаниям диспетчер имеет право вызвать бригаду городской скорой медицинской помощи «03» и экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайший к месту нахождения Застрахованного лица стационар с последующим переводом в указанный в п.4 раздела III Программы стационар после стабилизации состояния Застрахованного лица.
5. Стационарное обслуживание (плановая госпитализация)
1. Плановая госпитализация осуществляется с целью обследования и лечения Застрахованного лица в случаях, когда диагностические и лечебные манипуляции невозможно провести в амбулаторных условиях и/или амбулаторное лечение, оказывавшееся Застрахованному лицу в течение длительного периода, оказалось неэффективным.
2. При необходимости плановой госпитализации, Застрахованное лицо обращается к врачу-куратору Договора по телефону.
3. Плановая госпитализация осуществляется в течение 7 дней после согласования ее Застрахованным лицом со Страхователем и подтверждения согласия Страхователя в письменном виде, после чего Страховщик также в письменном виде подтверждает санкционирование госпитализации.
4. При включении в Программу (п.4 раздела 3) нескольких (более одного) лечебных учреждений, оказывающих плановую госпитализацию, в каждом конкретном случае Страховщик определяет лечебное учреждение из перечня входящих в Программу, руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретного лечебного учреждения.
5. Обязательным условием направления Застрахованного лица для оказания ему плановой стационарной помощи является наличие у него страхового полиса ДМС, а также направления на госпитализацию выданное врачом амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором должны быть предоставлены необходимые результаты догоспитального обследования и обоснование необходимости оказания стационарной помощи по данному страховому случаю.

По всем вопросам, связанным с организацией и предоставлением медицинской помощи, Застрахованное лицо может обратиться на Круглосуточный диспетчерский пульт Страховой Группы «СОГАЗ» или по рабочим дням к врачу-куратору Договора

2.5 Совершенствование ДМС в ОАО «СОГАЗ».

Для страховых компании «СОГАЗ» можно предложить следующие маркетинговые усилия:

- продвижение отличительных  качеств товара - создание новых  страховых продуктов - программа  «Педиатр», «Ведение беременности  и родовспоможения», «Личный кардиолог»  и другие программы, подчеркивающие  индивидуальный подход к каждому  клиенту.

- введение индивидуальных  полисов добровольного медицинского  страхования для такого перспективного  сегмента, каким являются переселенцы,  которые не имеют полисов обязательного  медицинского страхования.

Одно из проявлений рыночной ориентации - открытие частными страховыми компаниями собственных клиник. Развитие в них отношений с потребителями (пациентами) является задачей всех членов организации, а не только отдела продаж страховых продуктов. С целью  повышения качества медицинского обслуживания и повышение прибыли, получаемой страховыми компаниями, необходимо развить  сеть своих медицинских центров  с новейшей материально-технической  базой, способными оказывать помощь по принципу «прикрепления» в том  числе и застрахованным – физическим лицам. Открытие собственных клиник естественно весьма дорогой путь совершенстования деятельности страховой компании, однако начать можно с малого – например, с открытия стоматологического кабинета, диагностического центра и т.п. Учитывая прибыль и обороты компании «СОГАЗ» такая возможность существует.

В «СОГАЗ» действует программа «Здоровая улыбка». Для продвижения данного продукта и установления доступной цены страхование стоматологических расходов, в силу дороговизны приобретения полиса сроком на один год, может проводиться застрахованному лицу на протяжении жизни и охватывать все виды услуг - от осмотра, лечения зубов и десен, хирургии, установления коронок, мостов до протезирования. При этом неиспользованная часть страхового взноса в течение года может переходить на следующий календарный год для продолжения лечения и действия договора страхования.

Дальнейшее развитие добровольного  медицинского страхования в «СОГАЗ» связано также с расширением перечня предоставляемых дополнительных услуг: транспортировки при доставке в больницу, приобретения или аренды медицинских приспособлений, приборов, инвалидных колясок, протезов и т. д., реабилитации больных наркоманией или алкоголизмом при стационарном лечении до 120 дней в году, химиотерапии больных раком, размещения в домах престарелых и психиатрических больницах, услуг по лечению бесплодия, включая оплодотворение, охране здоровья матери и ребенка, предоставления услуг сиделки, предварительного тестирования и осмотра перед направлением в больницу, дополнительного заключения и консультации хирурга о необходимости операции и т. д.