Медицинское страхование

ВВЕДЕНИЕ

        Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании — это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

        Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме.

        Медицинское страхование, как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья, уходит корнями вглубь веков. Издавна к недобросовестным лекарям и мошенникам от врачевания применялись суровые наказания. Медики, не располагающие требуемой квалификацией и знаниями, не только лишались права заниматься врачебной практикой, но попадали в суровые жернова закона.

        В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

        Законодательство

        Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

        - Закон о медицинском страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году); 
- Закон о психиатрической помощи населению и правах граждан при ее проведении (1992 год); 
- Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год); 
- О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год).

        В этом же правовом поле действует и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

        Медицинское страхование и  его виды

        Услуги  по страхованию в  России развиваются  поступательными  темпами. Большинство  россиян уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.

        Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

        Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

        Добровольное  медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

        Плюсы и Минусы

        Обязательное  медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

        - возможность получения  медицинской помощи  не только в  месте постоянного  жительства, но и  на всей территории  России; 
- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

        Недостатком обязательного  медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

        Добровольное  медицинское страхование  также имеет свои плюсы. Один из самых  приятных из них –  это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую  программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

        Немаловажным  нюансом можно  считать и экономию времени, которую  обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

        Добровольное  медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.

        Другим  позитивным моментом является высокое  качество услуг при  добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

        Обязательное  медицинское страхование (ОМС) в силу закона распространяется на всех без исключения россиян. Любой гражданин, независимо от уровня доходов, пола или возраста, обладает правом доступа к бесплатным медицинским услугам, предусмотренным программой ОМС.

        Финансирование  программы обязательного  медицинского страхования  производится государством. Источниками финансирования в данном случае служат госбюджет и нижестоящие  бюджеты, средства организаций  и предприятий, благотворительные  суммы. С работающих граждан удерживаются страховые взносы и перечисляются  в специальный  фонд, расходование средств из которого происходит при обращении  пациентов за медицинской  помощью. При этом люди с разным уровнем  дохода уравнены в  правах, - каждый из них  имеет право на один и тот же пакет  врачебной помощи.

        Участники программы ОМС

        Работающие  граждане автоматически  становятся застрахованными  лицами. В данных случаях роль страховщика  по договору обязательного  медицинского страхования  берет на себя предприятие  или организация. Нетрудоспособные лица страхуются государством. Страховщиком здесь  выступают местные  органы управления. Другими участниками  программы медицинского страхования, помимо застрахованных и  страховщиков, являются лицензированные  медучреждения и  страховые медицинские  компании.

        Обязательное  медицинское страхование - полис

        Это главный медицинский  документ застрахованного, который нужно  беречь, как зеницу ока. Получение дубликата  страхового полиса –  дело хлопотное и  требующее затрат времени. Фактически, полис обязательного  медицинского страхования  является доказательством  заключения договора ОМС и подтверждением того, что пациент  является участником программы. Страховой  полис содержит ссылку на номер и дату договора, там же указан и срок его  действия. Рабочие  и служащие получают полис ОМС в  бухгалтерии или  отделе кадров своего предприятия; неработающие россияне – в государственной  страховой организации.

        Обращение за медицинской помощью

        Если  у гражданина возникает  необходимость в  медицинской помощи, - он предъявляет в  поликлинике страховой  полис и удостоверение  личности. Полис действителен только в период действия трудового договор. Увольняясь с предыдущего  места работы, гражданин  возвращает полис  обязательного медицинского страхования в  свою бухгалтерию. На новом месте работы человек получает новый полис.

        Надо  иметь в виду, что  полис обладает силой  лишь на территории России. И в этом заключается один из главных его  недостатков. На граждан, выезжающих на длительный срок работать по контракту  за пределы родного  государства, не распространяются возможности программы  обязательного медицинского страхования. Поэтому, в таких случаях  необходимо позаботиться о дополнительных видах страхования.

        Объем медицинской помощи по программе ОМС

        В минимальный набор  бесплатных страховых  услуг входит: 
- предоставление экстренной медицинской помощи в неотложных случаях, таких как роды, травматические ситуации, острые отравления; 
- амбулаторное лечение пациентов с хроническими заболеваниями; 
- роды, аборты, травмы, острые состояния – лечение в стационаре; 
- медицинская помощь на дому для пациентов, не могущих самостоятельно передвигаться; 
- оказание комплекса профилактических услуг для инвалидов, беременных женщин, детей, ветеранов, онкологических больных и пациентов с психическими расстройствами; реабилитация людей, перенесших инфаркт миокарда и инсульт.

        Для чего нужно добровольное медицинское страхование

        Добровольное  медицинское страхование (ДМС) демонстрирует в  последнее время  хорошие показатели развития. По сравнению  с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно  застраховавшие свое здоровье, имеют возможность  получать врачебную  помощь в большем  объеме и лучшего  качества. Добровольное медицинское страхование  открывает перед  гражданами новые  возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим  видам обследования и лечения, богатый  выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах  повышенной комфортности.

        Стать владельцем полиса ДМС  можно, заключив соответствующий  договор со страховой  компанией. На основании  этого соглашения страховщик выступает  проводником интересов  гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением  качественной медицинской  помощи. Добровольное медицинское страхование  предусматривает  также и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости  медицинского сервиса.

        Программы ДМС

        ДМС отличается гибкостью  и вариативностью. Это означает, что  при заключении договора клиент может на свое усмотрение выбрать  из перечня страховой  компании самую эффективную  для него лечебную базу. Страховой полис  позволяет в течение  года обследоваться  и получать лечение  в наилучших условиях, вызывать элитную  скорую помощь, - и  все это будет  оплачено компанией-страховщиком.

        Добровольное  медицинское страхование  может быть как  корпоративным, так  и частным. И если раньше полисы ДМС  покупались, как правило, предприятием для  сотрудников, то сегодня  набирает силу и индивидуальное ДМС. С ростом доходов  населения, граждане все больше внимания уделяют своему здоровью, качеству обследования и лечения, условиям пребывания в стационаре и возможностям ухода  за своими близкими. Многие из россиян, ощутив на себе недостаточность качества и объема бесплатной медицинской помощи, принимают решение о приобретении полиса добровольного медицинского страхования. И тут на первый план выходит необходимость выбора надежной страховой компании.

        Что касается добровольного  медицинского страхования  на предприятиях, - то оно позволяет  снизить текучесть  кадров, повысить лояльность персонала, поднять  производительность труда. А в крупных  компаниях добровольное медицинское страхование  давно уже стало  элементом социального  пакета компании, позитивным штрихом к фирменному имиджу и частью корпоративной  культуры.