Медицинское страхование в России

 

 

Департамент образования, науки и молодежной политики

Московской области

 

Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение

Московской области

«МЮТ»

 

                            Финансово-экономическое отделение

 

       Предметно-цикловая комиссия учетно-финансовых дисциплин

 

ОП.10   Страховое дело

 

 

 

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

 

 

«МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИИ»

 

 

 

Автор:

 

студент 2 курса, группа С-21                        

 

 

Специальность           080118  Страховое дело    (по отраслям)

 

 

Руководитель:

 

           преподаватель                 

 

 

 

 

 

 

 

Воронеж  2015

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………..3

1.СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ……………………………………………………………………….5

1.1.Значение медицинского страхования………………………….…………...5

1.2.Принципы организации медицинского страхования……………………...6

1.2.1.Обязательное и добровольное медицинское страхование…...…..6

1.2.2.Объекты и субъекты медицинского страхования………………...7

1.2.3.Страховой медицинский полис…………………………………….8

2.ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ…………..10

2.1.История и перспективы развития медицинского страхования в России………………………………………………………………………………….10

2.2.Система обязательного медицинского страхования (ОМС)…………….13

2.3.Добровольное медицинское страхование   (ДМС)……………………….14

2.4.Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования…………………………………………………………...15

3.ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ………..17

3.1.Договор добровольного медицинского страхования и порядок его заключения…………………………………………………………………………….17

3.2.Перечень предоставляемых медицинских услуг………………………....20

3.3.Плата за медицинское обслуживание……………………………………..21

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………..24

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………..26

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

В последние годы в Российской Федерации немаловажной проблемой было и остается медицинское страхование. Охрана жизни и здоровья человека, а так же высших его благ, приобретает в настоящее время первостепенное значение. Право на данную охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено ст. 41 Конституции РФ. Это право имеют все граждане нашей страны (как работающие, так и неработающие).

Современная система здравоохранения претерпела за годы реформ серьёзные изменения. В рамках перехода управленческих функций административного характера от министерств и ведомств к регулированию рыночными механизмами медицина делает колоссальные шаги, прежде всего под влиянием развивающихся различных форм собственности.

Многие ранее действовавшие нормативные акты, регулирующие оказание медицинской помощи медицинскими организациями носили императивно-ограничительный характер, устарели и вошли в противоречие с действующими нормативными актами, что потребовало их кардинального пересмотра.

Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни  во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах  в той или иной форме.

Медицинское страхование в условиях рыночных отношении является составной частью здравоохранительной системы, призванной устранять или смягчать влияние непредвиденных обстоятельств, возникающих в жизни человека и негативно отражающихся на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий. При этом, если страховая медицина - это институт организационно-экономического и правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи населению, то медицинское страхование - это организационно-финансовый механизм обеспечения граждан лечебно-диагностическими и реабилитационными услугами.

В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном и добровольном. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы.

Актуальность данной темы заключается в том, что в настоящее время медицинское страхование может по праву считаться одним из основных составляющих страхового рынка России. Очевидна так же теоретическая и практическая значимость изучения проблем, связанных с особенностями медицинского страхования.

Целью исследования настоящей работы является всестороннее рассмотрение медицинского страхования в России, его финансирование и проблемы его функционирования.

Для достижения поставленной цели следует решить следующие задачи:

рассмотреть и изучить систему медицинского страхования в РФ;

раскрыть социально-экономическую природу медицинского страхования;

определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование;

выявить федеральные и территориальные фонды в системе обязательного медицинского страхования;

раскрыть сущность обязательного и добровольного медицинского страхования, выявить отличительные особенности.

В целом данная работа выполнена на анализе существующего законодательства в области социального обеспечения в РФ и локальных нормативно-правовых актов.

Правовую базу исследования составили Конституция Российской Федерации, Федеральные законы, Постановления Правительства, утвержденные списки и перечни и т.д.

Теоретическую основу составили труды  таких авторов как Гвозденко А.А., Ермасова С.В., Маренкова Н.Л., Скамай Л.Г. и др.

Глава 1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

1.1.Значение медицинского страхования

 

Медицинское страхование представляет собой  совокупность видов страхования, предусматривающих  обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  России. Закон обеспечивает конституционное  право граждан России на медицинскую помощь.

«Цель  медицинского страхования состоит  в том, чтобы гарантировать гражданам  РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и  финансировать профилактические мероприятия.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или  иностранные граждане, постоянно  проживающие в России, имеют такие  же права и обязанности в системе  медицинского страхования, как и  граждане РФ».1

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

 

«Медицинское страхование, как предмет специализации  страхующей организации, мало совместимо с другими областями страховой  деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды».2

 

1.2. Принципы организации  медицинского страхования

 

1.2.1. Обязательное и добровольное  медицинское страхование

 

Медицинское страхование по характеру оказываемой помощи подразделяется на обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.

«Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным».3

 

1.2.2. Объекты и субъекты  медицинского страхования

 

Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

Страховщик – это юридическое лицо принимающее на себя по договору страхования за определённое вознаграждение обязательство возместить страховые убытки возникшие в результате наступившего страхового случая .  В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

«Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно».4

 

1.2.3. Страховой медицинский  полис

 

Документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, является страховой полис единой формы для всей территории региона. Существуют типовые формы страхового медицинского полиса обязательного и добровольного страхования граждан.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми  «Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством РФ».5

Полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией. В нем указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.

При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис. При утрате полиса по личному заявлению гражданина, поданному представителю страхователя или в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса, а в случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, выдавшую его.

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

 

2.1. История и перспективы  развития медицинского страхования  в России

 

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 г. по июнь 1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц.