Медицинское страхование в России

Обычно преддоговорный период назначается для всех заболеваний, кроме последствий несчастного случая. Он может составлять от одного месяца до года. Наиболее длительные преддоговорные периоды устанавливаются для стоматологии и ортопедии, психиатрии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен при условии уплаты более высокой премии или предъявлении документа о медицинском освидетельствовании.

Страхователь имеет право в течение действия договора вносить в него изменения или дополнения. За дополнительную плату страхователь может:

1. увеличивать сумму страхового покрытия;

2. расширять перечень страхуемых медицинских услуг.

Страховой договор ДМС может быть расторгнут, аналогично другим страховым договорам, по инициативе как клиента, так и страховщика. Страхователь может расторгнуть договор в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств или повышения размера страховых премий. Страховщик может расторгнуть договор в случае неуплаты страховых взносов в установленные сроки, при нарушении страхователем обязанности представления в заявлении полной и добросовестной информации о застрахованных лицах, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами. Кроме того, договор прекращает действие при истечении срока, по согласованию сторон, в случае смерти застрахованного, по решению суда, при ликвидации страховщика.

 

3.2. Перечень предоставляемых медицинских услуг

 

Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определены права граждан в системе медицинского страхования на:

• получение бесплатной и качественной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• выбор медицинского учреждения и врача с учетом его согласия, в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;

• выбор страховой медицинской организации;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

• иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное;

• на территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

«Бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:

1. Экстренная медицинская помощь (скорая помощь).

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).

3. Стационарная помощь при:

- острых заболеваниях и обострениях  хронических болезней, отравлений, травмах требующих интенсивной  терапии, круглосуточного медицинского  наблюдения и изоляции больного  по показаниям.

- патологии беременности, родах, абортах.

- плановой госпитализации в  целях проведения лечения и  реабилитации, требующих круглосуточного  медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного  пребывания.

4. Высокотехнологичная медицинская  помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и уникальных, медицинских технологий.

5. Санитарно-гигиеническое просвещение  населения, мероприятия по диагностике, профилактике, медицинской реабилитации».9

 

3.3. Плата за медицинское  обслуживание

 

Рассмотрим пример.

ОАО N заключило договор с медицинской организацией на медицинское обслуживание своих работников. Срок договора более года. Медицинская организация имеет соответствующую лицензию. Каким же будет порядок учета указанных расходов в целях налога на прибыль, начисления НДФЛ, социальных взносов, взносов на страхование от несчастных случаев?

1. Социальные взносы.

В соответствии с п.5 ст. 9 Федерального закона № 212-ФЗ от 24.07.2009г. «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» суммы платежей плательщика страховых взносов по договорам на оказание медицинских услуг работникам, заключаемым на срок не менее одного года с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, не включаются в базу для исчисления страховых взносов.

2. Взносы на страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний.

В соответствии с п.5 ст. 20.2 Федерального закона № 125-ФЗ от 24.07.1998г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» суммы платежей (взносов) страхователя по договорам на оказание медицинских услуг работникам, заключаемым на срок не менее одного года с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности не включаются в базу для исчисления страховых взносов.

3. Налог на прибыль.

В соответствии с п. 16 ст. 255 НК РФ расходы работодателей по договорам на оказание медицинских услуг, заключенным в пользу работников на срок не менее одного года с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации, включаются в состав расходов по оплате труда в размере, не превышающем 6 процентов от суммы расходов на оплату труда. Безусловно, в трудовых договорах с работниками или в локальном нормативном акте по организации и оплате труда должна быть предусмотрена оплата медицинских расходов за работников. При этом речь не идет об оплате медицинских расходов за членов семей работников.

4. НДФЛ.

Согласно п. 10 ст. 217 НК РФ не подлежат налогообложению суммы, уплаченные работодателями, оставшиеся в их распоряжении после уплаты налога на прибыль организаций, за лечение и медицинское обслуживание своих работников, их супругов, их родителей и их детей.

Следовательно, если организация расходы за лечение и медицинское обслуживание своих работников включает в состав расходов в целях обложения налогом на прибыль, оплата полученного медицинского лечения в случае обращения работника за медицинской помощью, подлежит обложению налогом на доходы физических лиц в общеустановленном порядке. Несмотря на некоторую странность подобной логики законодателя, именно такой позиции в части НДФЛ придерживаются официальные органы (см. Письмо Минфина РФ от 21.03.2011 г. N 03-04-06/9-47).

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Подводя итоги, нужно отметить, что цель медицинского страхования - это гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. На сегодняшний день одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

Важнейшее условие организации системы медицинского страхования – создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов при личном страховании граждан – так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости всех видов лечебно-диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.

Конкуренция медицинских учреждений различных форм собственности оказывает положительное влияние на качество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровня персонала. Однако реалии российского здравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамках совмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг и манипуляций, предусмотренной этими стандартами. Для выполнения федеральных стандартов необходимо либо пересмотреть их в сторону сокращения, либо определиться с источниками покрытия затрат на их выполнение. В противном случае эти стандарты будут декларативны.

Федеральные медицинские стандарты должны быть ориентированы на материально-технические, кадровые и другие ресурсные возможности типовых лечебно-профилактических учреждений таких, как городские и центральные районные больницы и поликлиники, другие медицинские учреждения с аналогичными уровнями оказания медицинской помощи (видами медицинской деятельности) и являться информационной базой для разработки территориальных медико-экономических стандартов по рекомендованной схеме их описания.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1(ред. от 08.03.2015) "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

2.Федеральный закон от 29.11.10 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.14) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

3. Гвозденко А.А. Основы страхования: учебник для ВУЗов.-   М.: Финансы и статистика, 2014.

4. Маренков Н.Л., Косаренко Н.Н. Страховое дело: учеб. пособие.- Ростов н/Д: Феникс, 2011.

5. Рябикин В.И. Страхование.- М.: Экономистъ, 2012.

6. Скамай Л.Г., Мазурина Т.Ю. Страховое дело: учеб. пособие.- М.: ИНФРА, 2013.

7. Страхование: учебник/ под ред. Л.А. Орланюк- Малицкой, С.Ю.Яновой. – М.: Юрайт; Высшее образование, 2011.

8. Страхование: учебник / рекомендован МО РФ и УМЦ / [под.ред.В.В. Шахова, Ю.Т. Ахвледиани]. – 3-е изд., перераб. и доп.- М.: ЮНИТИ – ДАНА, 2012.

9. Архипов А., Резников А. Трансформация рынка обязательного медицинского страхования // Финансы.- 2014.- №6.- С.46-50.

10. А.П. Архипов. О проблемах медицинского страхования// Финансы.- 2011.-№6

11. А.П.Архипов. О совершенствовании системы ОМС// Финансы.- 2013.-№9

12. Бровкина А. ОМС поможет развалить медицину окончательно? // Рос. Федерация сегодня.- 2012.- №1.- С.43-44.

13. Дедиков С. Обзор судебной практики по спорам в сфере обязательного медицинского стра-хования // Финансы.- 2014.- Т2.- С.60-63.

14. Кагаловская Э. Сколько стоит ПОЛИС добровольного медицинского страхования // Финан-сы.- 2013.- №8.- С.45-51.

15. Коломин Е.В. Теоретические и практические аспекты страховой защиты жизни и здоровья граждан РФ// Финансы.- 2013.- №7

16. Кузнецов А. Реформа системы обязательного медицинского страхования на современном этапе // Современ. аспекты экономики.- 2013.- №8.- С.33-36.

17. Плакина И. Государственный финансовый контроль в сфере обязательного медицинского страхования // Объединен. науч. журн.- 2014.- №12.- С.6-8.

18. Федорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения// Финансы.- 2012.-№10

19. Шейман И. Конкурентная модель обязательного медицинского страхования: опыт Нидер-ландов и его значение для России // Экономика здравоохранения.- 2011.- №2.- С.12-15.

 

1 Дедиков С. Обзор судебной практики по спорам в сфере обязательного медицинского стра-хования // Финансы.- 2014.- Т2.- С.60-63

2 Коломин Е.В. Теоретические и практические аспекты страховой защиты жизни и здоровья граждан РФ// Финансы.- 2013.- №7

3 Гвозденко А.А. Основы страхования: учебник для ВУЗов.-   М.: Финансы и статистика, 2011.С. 103-104