Медицинское страхование в России

2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении  обязательного медицинского страхования  в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев – закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное  правительство, которое с первых  шагов своей деятельности начало  реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие основные концептуальные положения.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою  деятельность по реформе социального  страхования. В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение".

19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал  Декрет "О передаче всей лечебной  части бывших больничных касс  Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное  дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах.

6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. в стране была провозглашена  новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось  к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном  страховании лиц, занятых наемным  трудом", в соответствии с которым  вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности.

7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот  этап можно охарактеризовать  как период государственного  здравоохранения, в течение которого  в силу объективной политической  и экономической ситуации сформировался  остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее  время. И лишь с принятием Закона  РСФСР "О медицинском страховании  граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно  начать говорить о новом этапе  в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В современных условиях необходим принципиально новый подход к организации здравоохранения, гарантирующий право каждого гражданина на получение медицинской помощи, соответствующей уровню развития как страны в целом, так и отдельных ее регионов. Реализацию такого подхода может обеспечить система страховой медицины.

Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность, высококачественность медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

«Важнейшей проблемой функционирования рынка медицинских услуг является проблема создания механизма ценообразования на услуги, предоставляемые учреждениями здравоохранения. Основным требованием рыночного механизма ценообразования является свободное формирование цен на основе договора производителя медицинских услуг (продавца) и покупателя. В этих условиях необходимо формирование продуманной государственной и региональной политики цен, учитывающей, что искусственное сдерживание, «замораживание» цен на услуги здравоохранения может привести к снижению качества и эффективности медицинской помощи населению».6

 

2.2. Система обязательного  медицинского страхования (ОМС)

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

2.3. Добровольно медицинское  страхование (ДМС)

 

Конституция РФ в статье 41 провозглашает право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ставя его в один ряд с такими социальными правами, как право на пенсионное и социальное обеспечение, право на жилище, право на охрану материнства и детства. Экономические гарантии сами представляют собой систему, центральное место в которой занимают государственное (бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС должно было бы занять достойное место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и стать одной из наиболее действенных среди них.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования».

 

2.4. Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования

 

Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования друг от друга состоят в следующем:

а) по классификации отраслей:

• обязательное медицинское страхование ~ один из видов социального страхования;

• добровольное медицинское страхование — один из видов личного страхования (например, по законодательству Российской Федерации) либо имущественного страхования (например, в большинстве европейских стран, поскольку речь идет именно о страховании расходов);

б) по кругу (охвату) страхователей (застрахованных):

• для обязательного медицинского страхования характерен всеобщий, массовый охват;

• для добровольного медицинского страхования - в силу принципа добровольности заключения договора носит выборочный характер и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования;

в) по признаку инструментов правового регулирования:

• обязательное медицинское страхование регламентируется законом об обязательном страховании;

• добровольное медицинское страхование регулируется действующим гражданским законодательством и специальным страховым законодательством (например, законом о договоре страхования, как в Германии, или законом об организации страхового дела в РФ, как в России);

г) по субъектному составу:

• обязательное медицинское страхование осуществляется, как правило, государственной организацией и страхователями выступают работодатели;

• добровольное медицинское страхование осуществляется частными страховыми организациями и страхователями выступают юридические лица и граждане по собственному волеизъявлению;

д) по порядку установления условий страхования:

• в обязательном медицинском страховании определяются государством и, как правило, закрепляются в законе об обязательном страховании;

• в добровольном медицинском страховании условия страхования, полисные условия, тарифы и т.п. определяются коммерческими страховыми компаниями по согласованию с органом по надзору за страховой деятельностью;

е) по источнику финансирования:

• в обязательном медицинском страховании - это взносы работодателей, государственный бюджет;

• в добровольном медицинском страховании - источник формируется из личных доходов граждан, прибыли работодателей, и по природе своей это добровольные расходы страхователей;

ж) по объему страхового покрытия:

• обязательное медицинское страхование гарантирует стандартный минимальный объем услуг, при этом программа, как правило, утверждается компетентным органом государственной власти;

• в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг устанавливаются правилами страхования и договором страхования;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 3. ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

3.1. Договор добровольного  медицинского страхования и порядок  его заключения

 

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

«Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС имеет общие и особенные черты по сравнению с другими договорами страхования. Как и любой страховой договор, он начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании - на наемных работников. В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессия, место жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. В случае заключения договоров с высокими гарантиями в заявлении могут попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни. При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных».7

Получив заявление, страховщик может:

1.принять риск на страхование на обычных условиях для лиц данного возраста и пола;

2.принять риск на страхование на особых условиях, т.е. по повышенному тарифу или с ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;

3.отказать в страховании по объективным причинам.

В заявлении оговаривается срок действия страхового договора.

Договор добровольного медицинского страхования может быть заключен:

1.на неопределенный срок - пока у страхователя существует заинтересованность в продолжении договора при условии регулярной оплаты премии;

2.на определенный срок - от года до 10 лет;

3.на конкретный кратковременный период, например на время зарубежной поездки. Калькуляция премий в добровольном медицинском страховании. Как и в других видах коммерческого страхования, базируется на принципе эквивалентности.

«В медицинском страховании материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так называемый преддоговорный период, продолжительность которого оговаривается в договоре. В течение этого периода страховщик не несет ответственности по наступающим страховым случаям. Делается это для того, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью - оплатить лечение болезни, которую застрахованный уже ожидает, и, во-вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления последующих выплат».8