Медицинское страхование

СОДЕРЖАНИЕ:  

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 

Введение…………………………………………………………………………...2

1.  Сущность добровольного медицинского страхования……………………...3                     

2. Основные  виды добровольного медицинского  страхования……………….5

3. Особенности добровольного медицинского страхования………….………..8

4. Договор добровольного медицинского страхования……………………….11

5. Добровольное медицинское страхование сотрудников…………………….12

6. Проблемы  добровольного медицинского страхования…………………….13

Заключение…………………………………………………………………. …..17

Список  литературы………………………………………………………………19 

ПРАКТИЧЕСКАЯ  ЧАСТЬ

Постановка  и решение задачи          
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Введение

      Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

      Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

      Обязательное  медицинское страхование является всеобщим для населения и реализуется  в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

      В настоящее время в России задействована  система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

1. Сущность добровольного  медицинского страхования

 

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем  и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

      В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

      Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

      Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие  государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

      Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

      Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

      Страхователь имеет право на:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

     Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных  выше, имеет право  на:

• уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

      Страхователь  обязан:

• вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

      Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий  и личных средств граждан путем  заключения договора. Размеры страховых  взносов на добровольное медицинское  страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. 

2. Основные виды добровольного медицинского страхования 

      Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

По экономическим  последствиям для человека выделяют два вида страхования:

страхование затрат, связанных  с лечением, восстановлением  здоровья;

страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

      По  медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в  зависимости от типа и методов  необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

• на амбулаторное лечение и домашнего врача;
• на стационарное лечение;
• на стоматологическое обслуживание;
• на специализированную диагностику заболеваний;
• на приобретение лекарств;
• на посещение врачей-специалистов;
• на протезирование;
• на приобретение очков, контактных линз;
• на затраты, связанные с беременностью и родами;
• на сервисные расходы;
• на затраты по уходу за больным.

      Естественно, что набор гарантий расширяется  или сужается каждой отдельной страховой  компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское  обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие  расходы на сопутствующие лечению  услуги или специализированную медицинскую  помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование, санаторно-курортное лечение и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

• полное страхование медицинских расходов;
• частичное страхование медицинских расходов;
• страхование расходов только по одному риску.

      По  типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

• по полному (комбинированному) тарифу;
• по тарифу с собственным участием страхователя;
• по тарифу с лимитом ответственности страховщика;
• с динамическими тарифами.

      Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и /или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

      Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

      Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться двумя путями:

1) согласуется  сумма страхового покрытия за  год, в пределах которой страховщик  производит оплату медицинских  расходов страхователя;

2) устанавливаются  предельные суммы покрытий для  определенных видов медицинских  услуг;

3) определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя.

      В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования – обязательного  и добровольного на один и тот  же риск, можно выделить:

• дополнительное частное медицинское страхование;
• самостоятельное частное медицинское страхование.

      Поскольку теми или иными системами ОМС  во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики  разработали такие виды ДМС, которые  позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.