Добравольное медицинское страхование

4. При заключении Договора  страхования Страховщик вправе  произвести обследование  (медицинское  освидетельствование) страхуемых  лиц для оценки состояния их здоровья или потребовать заполнения  Страхователем анкеты о состоянии здоровья лица, принимаемого на страхование, для определения степени риска. Предварительно медицинское освидетельствование происходит за счет средств Страхователя.

5. Договор страхования заключается  в письменной форме («договор страхования», «страховой полис») в соответствии с требованиями  действующего законодательства Российской Федерации.

6. При заключении договора страхования Страхователь и Страховщик могут договориться об изменении отдельных положений настоящих Правил, если это не противоречит действующему законодательству Российской Федерации.

7.Все изменения и дополнения  к договору страхования оформляются  в письменной форме.

8. При утрате Страхователем договора страхования (полиса) в период его действия Страховщик по письменному заявлению Страхователя выдает дубликат. Утраченный документ аннулируется.

Вступление в  силу и срок действия договора страхования.

Срок действия договора устанавливается  по соглашению сторон.

Договор вступает в силу  (если его условиями не предусмотрено  иное):

1. при уплате страховой премии  по безналичному расчету - с 00 часов дня, следующего за днём уплаты страховой премии (при единовременной уплате) или ее  первого взноса (при уплате в рассрочку) на расчетный счет Страховщика;

2. при уплате  страховой  премии наличными денежными средствами  - с 00 часов дня, следующего  за днем уплаты страховой премии (при единовременной уплате) или ее  первого взноса (при уплате в рассрочку) представителю Страховщика или в кассу Страховщика.

Действие договора страхования  заключается в 24 час. 00мин. дня, указанного в договоре как дата его окончания, если договором не предусмотрено иное.

Права и обязанности  сторон

Страхователь  имеет право:

1. требовать предоставления Застрахованным лицам в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования, медицинских услуг, определенных Программой добровольного медицинского страхования, при наступлении страхового случая;

2. в течение срока действия  договора страхования обратиться  к Страховщику с предложением изменить объём медицинской помощи, предусмотренный Программой добровольного медицинского страхования, размер страховой суммы, срок действия договора  страхования, количество Застрахованных лиц. Все изменения , а так же порядок взаиморасчетов сторон при изменении условий страхования вносятся в договор страхования в письменной форме.

3. обратиться с письменным  заявление к Страховщику с  предложением досрочно прекратить  договор страхования, в том числе в отношении отдельных Застрахованных лиц по коллективному договору страхования. Порядок взаиморасчетов сторон при досрочном прекращении договора  по требованию Страхователя устанавливается в договоре страхования.

4. производить замену Застрахованных лиц в течении срока действия договора страхования , обратившись с письменным заявлением к Страховщику. Замена Застрахованного лица производится  с согласия этого лица и Страховщика. Порядок взаиморасчетов сторон в случае замены Застрахованных лиц указан п. 5.16 настоящих Правил.

 Страхователь  обязан:

1. при коллективном страховании предоставить Страховщику списки Застрахованных лиц в порядке и в форме, установленной Страховщиком;

2. обеспечить достоверность  и правильность сведений  о  застрахованных лицах, сообщаемых  Страховщику при заключении договора  страхования . а так же предоставлять  Страховщику сведения  о дополнительно  включенных или заменяемых Застрахованных  лицах при внесении изменений  в Список Застрахованных лиц.  Заполнить анкету о состоянии  здоровья Застрахованного лица  при принятие его на страхование.  Если этого потребует Страховщик;

3. ознакомить Застрахованных  лиц с условиями договора страхования;

4. уплачивать страховую  премию в соответствии с условиями  договора страхования.

Страховщик имеет  право:

1. проверять сообщенную  Страхователем (Застрахованным лицом)  информацию, а также выполнение  Страхователем (Застрахованным лицом)  требований  и условий договора  страхования;

2. не оплачивать медицинские  услуги в случаях, предусмотренных  разделом 4 настоящих Правил.

Страховщик обязан:

1. вручить Страхователю  настоящие Правила;

2. организовать предоставление  Застрахованным лицам медицинской  помощи в объёме, предусмотренном  в Программе добровольного медицинского  страхования согласно условиям  договора страхования;

3. при наступлении страховых случаев оплатить медицинские услуги, оказанные Застрахованным лицам в соответствии с условиями договора страхования;

4. в течение срока, указанного в договоре страхования, выдать Страхователю (Застрахованным лицам) индивидуальные страховые полиса и пропуски медицинские учреждения, где это требуется

Индивидуальный страховой  полис является документом, удостоверяющим право Застрахованного лица на получение  медицинской помощи по договору добровольного  медицинского страхования;

5. в случае невозможности  оказания медицинских им учреждением  Застрахованному лицу отдельных  услуг, предусмотренных договором  страхования, организовать и оплатить  оказания аналогичной по качеству  медицинской помощи в другом  медицинском учреждении

При самостоятельной организации  Застрахованным лицом предоставления медицинской помощи без  участия  Страховщика последний не несёт ответственность за качество оказанной медицинской помощи и в праве не возмещать понесенные Застрахованным лицом расходы;

6. контролировать объём  и качество предоставляемой Застрахованному лицу медицинской помощи в соответствии с условиями договора страхования.

Застрахованное  лицо имеет право:

1. требовать предоставления  медицинских услуг в соответствии  с условиями договора страхования  (Программой добровольного медицинского  страхования и перечнем медицинских  учреждений);

2. сообщить Страховщику  о случаях непредоставления медицинских  услуг, неполного или некачественного  предоставления таких услуг.

Застрахованное  лицо обязано:

1. соблюдать предписания  лечащего врача, полученные в  ходе предоставления медицинской  помощи, соблюдать распорядок, установленной  медицинским учреждением;

2. заботиться о сохранности  страхового полиса, пропуска в  медицинское учреждение и т.п.  документов и не передавать  их другим лицам с целью  получения ими медицинской помощи;

3. при обращении в медицинские  учреждения по договору страхования  предъявить свой страховой полис  и/или пропуск в медицинское  учреждение.

Стороны обязуются соблюдать конфиденциальность в отношении информации, полученной при выполнении договора страхования. Конфиденциальными сведениями по договору страхования признаются: сведения о Застрахованных лицах, сведения о заболеваниях Застрахованных лиц, размере страховой суммы, страховой премии, страховых выплат.

 Стороны несут ответственность за последствия, вызванные нарушением обязательств по конфиденциальности, независимо от того, было ли это нарушение совершено преднамеренно или случайно. Передача информации третьим лицам ил иное разглашения информации, признанной по договору страхования конфиденциальной, может осуществляться только в случаях предусмотренной действующим законодательством Российской Федерации.

 При реорганизации страхователя, являющегося юридическим лицом, его права и обязанности по договору страхования переходят с согласия Страховщика к соответствующему правопреемнику в порядке, определяемом законодательством Российской Федерации путем замены Страхователя, в договоре страхования оформляемой дополнительным соглашением к договору страхования, оформляемой дополнительным соглашением к договору страхования.

Договором страхования может быть предусмотрено обязанность Страхователя (Застрахованного лица) незамедлительно сообщать  Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска, в частности, о выявлении у Застрахованного лица определенных заболеваний, существенно повышающих вероятность обращения за оказания медицинских услуг. Перечень обстоятельств (в том числе заболеваний), о которых Страхователь (Застрахованное лицо) обязан сообщить Страховщику, указывается в договоре страхования.

Страховщик, уведомленный об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска, вправе потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии  соразмерно  увеличению риска. Если Страхователь (Застрахованное лицо) возражает против изменения условий договора страхования или доплаты страховой премии , Страховщик в праве потребовать расторжения договора в порядке, предусмотренном главой 29 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При неисполнении Страхователем (Застрахованным лицом) обязанности, указанной в данном пункте, Страховщик в праве требовать расторжения договора страхования и возмещения убытков, причиненных расторжением договора в соответствии с п. 5 статьи 453 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Систему взаимоотношений  в рамках ДМС можно проиллюстрировать  следующим образом (рис. 1)

Рис.1 Схема организации  ДМС

1 - заключение договора  на оказание медицинской помощи  в рамках ДМС, 2 - заключение договора  ДМС, 3 - уплата страхового взноса, 4 - выдача страхового полиса ДМС, 5 - обращение застрахованного за  медицинской помощью. 6 - оказание  медицинской помощи, 7 - предъявление  счета на оплату оказанной  медицинской помощи, 8 - оплата счет

 

3. Методические основы расчета тарифных ставок в добровольном медицинском страховании 

 

Особенность определения  тарифных ставок в добровольном медицинском  страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной  стороны, относится к видам страхования  жизни, что предполагает выплату  страховой суммы, с другой – для  ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем  страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.

Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут  быть выделены другие виды медицинской  помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические  исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и  т.д. в зависимости от направлений  ДМС в страховой компании.

Во-вторых, в рамках залицензированных  направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные Программы  ДМС, например, такие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностических  исследований и другие, для которых  расчет тарифных ставок производится отдельно.

В-третьих, при расчете  тарифных ставок и разработке Программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной  программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью.

В-четвертых, для расчета  тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики – медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются  как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или  суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении  заболевания. (3)

Принципиальный расчет тарифных ставок в ДМС проводится в следующем  порядке.

1. Расчет тарифных ставок  по ДМС производится по дифференцированным  видам медицинской помощи, которые,  как правило, делятся на:

• амбулаторно-поликлиническую;
• стационарную;
• комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную).

Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле:

(1)

 

где Бст – брутто-ставка, ед.;

Нст – нетто-ставка, ед.;

н – нагрузка, %.

Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле:

 

Нст. = Но+Нр, (2)

 

где Но – основная часть  нетто-ставки. Она определяется как:

 

Но = 100*В/С*р., (3)