Психологические особенности терапевтических больных

Особенности адаптации  к хроническим заболеваниям связаны  с "Я-концепцией", локусом контроля, эмпатией, условиями среды. Особую роль играет общая активность хронических  больных. Среди тех, которые ведут  рациональный образ жизни, сохраняют высокую физическую и особенно, социальную активность, уровень адаптации на много выше, чем среди ведущих пассивный образ жизни Ротенберг В.С., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. М., 1984.. 

Выделяются следующие  способы адаптации к хроническим заболеваниям: 

- разрешение  проблем; 

- поиск поддержки; 

- избегание. 

Адаптация к  хроническим заболеваниям реализуется  посредством применения различных  стратегий на основе ресурсов личности. Одним из самых важных ресурсов среды  является поиск поддержки. К личностным ресурсам относятся адекватная "Я-концепция", позитивная самооценка, низкий нейротизм, интернальный локус контроля, оптимистическое мировоззрение, эмпатический потенциал, аффилиативная тенденция (способность к межличностным связям) и другие психологические конструкты. 

В процессе действия стрессора на личность происходит первичная  оценка, на основании которой определяют тип создавшейся ситуации - угрожающий или благоприятный. Именно с этого  момента формируются механизмы  личностной защиты. Лазарус рассматривал эту защиту (процессы совладания) как способность личности осуществлять контроль над угрожающими, расстраивающими или доставляющими ей удовольствие ситуациями Ромм М.В. Адаптация личности в социуме: Теоретическо-методологический аспект. Новосибирск, 2002.. 

Процессы адаптации  являются частью эмоциональной реакции. От них зависит сохранение эмоционального равновесия. Они направлены на уменьшение, устранение или удаление действующего стрессора. На этом этапе осуществляется вторичная оценка последнего. Результатом вторичной оценки становится один из трех возможных типов адаптации: 

- непосредственные  активные поступки индивида с  целью уменьшения или устранения  опасности; 

- косвенная или  мыслительная форма без прямого  воздействия, невозможного из-за внутреннего или внешнего торможения, например вытеснение ("это меня не касается"), переоценка ("это не так уж и опасно"), подавление, переключение на другую форму активности, изменение направления эмоции с целью ее нейтрализации и т. д.; 

- без эмоциональная, когда угроза личности не оценивается как реальная. 

Защитный процесс  адаптации имеет целью избавить индивида от рассогласованности побуждений и амбивалентности чувств, предохранить его от осознания нежелательных  или болезненных эмоции, а главное - устранить тревогу и напряженность.  

Современный подход к изучению механизмов адаптации  учитывает следующие положения. 

Человеку присущ инстинкт преодоления, одной из форм проявления которого является поисковая  активность, обеспечивающая участие  эволюционно-программных стратегий во взаимодействии субъекта с различными ситуациями Ротенберг В.С., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. М., 1984.. 

На процесс  адаптации влияют индивидуально-психологические  особенности: темперамент, уровень  тревожности, тип мышления, особенности локуса контроля, направленность характера. Выраженность тех или иных способов реагирования на сложные жизненные ситуации ставится в зависимость от степени самоактуализации личности - чем выше уровень развития личности человека, тем успешнее он справляется с возникшими трудностями. 

Согласно этому  положению, встречающиеся в жизни  человека препятствия имеют своим  источником не только внешние (специфику  среды), но и внутренние (индивидуальные предпосылки) условия. Адаптация связана с когнитивными, эмоциональными и поведенческими уровнями иерархической структуры психики. 

Несмотря на значительное индивидуальное разнообразие адаптации, существует два глобальных типа стиля реагирования на проблему, в частности на хроническое заболевание. 

Проблемно-ориентированный  стиль, направленный на рациональный анализ проблемы, связан с созданием и  выполнением плана разрешения трудной  ситуации и проявляется в таких  формах поведения, как самостоятельный  анализ случившегося, обращение за помощью к другим, поиск дополнительной информации. 

Субъектно-ориентированный  стиль является следствием эмоционального реагирования на ситуацию, не сопровождающегося  конкретными действиями, и проявляется  в виде попыток не думать о проблеме вообще, вовлечения других в свои переживания, желание забыться во сне, растворить свои невзгоды в алкоголе или компенсировать отрицательные эмоции едой. Эти формы поведения характеризуются наивной, инфантильной оценкой происходящего. 

Своеобразным "срезом" адаптационного процесса, охватывающего весь жизненный путь от рождения до смерти, является внутренняя картина жизненного пути, которая характеризует качество жизни человека и его адаптационные возможности на разных уровнях. Внутренняя картина жизненного пути - целостный образ человеческого бытия. Это ощущение, восприятие, переживание и оценка собственной жизни и, в конечном счете, отношение к ней. Внутренняя картина жизненного пути включает в себя ряд компонентов: 

1. соматический (телесный) - отношение к своей  телесности (к своему здоровью, изменениям в нем, включая болезнь, к возрастным и различным соматическим изменениям); 

2. личностный (индивидуально-психологический) - отношение к себе как к  личности, отношение к своему  поведению, настроению, мыслям, защитным  механизмам; 

3. ситуационный (социально-психологический) - отношение  к ситуациям, в которые оказывается  включенным человек на протяжении  своего жизненного пути Ромм  М.В. Адаптация личности в социуме:  Теоретическо-методологический аспект. Новосибирск, 2002.. 

Стратегии поведения являются различными вариантами процесса адаптации и подразделяются на соматически-, личностно- и социально-ориентированные в зависимости от преимущественного участия в адаптационном процессе того или иного уровня жизнедеятельности личностно-смысловой сферы. 

Если жизненный  путь, состоящий из множества ситуаций, рассматривать в континууме здоровья/болезни, то окажется, что на полюсах этого  континуума окажутся совершенно разные личности, т. е. имеются в виду в  первую очередь различные системы  ценностей, различный приоритет жизненных значимостей. 

Для больного человека наиболее значимыми представляются ситуации, имеющие отношение к  его заболеванию, его возникновению, течению и исходу. При болезни  круг остальных значимых переживаний  резко сужается. На полюсе "здоровье" для человека важны совсем другие ситуации, в первую очередь связанные с социальным, профессиональным статусом Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Клиническая патопсихология / руководство для врачей и клинических психологов. М.- Воронеж, 2002.. 

Успешное разрешение ситуации зависит не в последнюю  очередь от степени адекватности оценки происходящего. Часто тяжелые  последствия перенесенного стресса  оказываются результатом рассогласования  между реальной сложностью неприятного  события и субъективной оценкой его значимости. Поэтому успешность выбранного стиля реагирования связана и с тем, будет или нет событие восприниматься как угрожающее Абрамова Г.С., Юдиц Ю.А. Психология в медицине. М.: Кафедра-М., 1998.. 

На основании  исследования пациентов с различными локализациями и стадиями опухолевого процесса, различного пола и возраста, находящихся на стационарном лечении в Воронежском областном онкологическом диспансере, Стукалова Л. А., Кравец Б. Б., Боков С. Н. выделяют следующие типы адаптации: 

1. Гармонический  с высокой мотивацией к лечению  -- больные сознают наличие у  себя тяжёлого и опасного для  жизни заболевания, строят своё  поведение соответственно ситуации (знаемые результаты объективного  исследования их соматического  состояния) и активно пытаются противодействовать болезни всеми имеющимися у них возможностями, в том числе и с помощью психотерапевтического лечения. 

2. Формально  гармонический -- пациенты осознают  наличие у себя тяжёлого и  опасного для жизни заболевания,  строят своё поведение соответственно ситуации, но с определённым недоверием (непониманием) относятся к тем методам, которые не укладываются в их представления о традиционном лечении онкологических заболеваний. 

3. Апатически-анозодисфорический -- зная, что тяжело и серьёзно  больны, пациенты тем не менее проявляют безразличие к своей болезни, судьбе, результатам лечения и пассивно подчиняются всем проводимым процедурам и мероприятиям. Психотерапевтическая помощь также не отвергается, но и заинтересованно не принимается, как и всё остальное лечение.  

4. Анозогнозический -- пациенты заявляют, что больны  каким-либо другим заболеванием (туберкулёзом, мастопатией, эрозией  слизистой пищевода и т. д.) и в онкологическом стационаре  находятся и получают специфическое  лечение тоже в связи с этим другим заболеванием. Явное противоречие с реальностью их не смущает. Настроение часто с оттенком дисфорического, но возможны и другие варианты. Психотерапевтическая помощь категорически не принимается из-за её «ненужности» Стукалова Л. А., Кравец Б. Б., Боков С. Н. О типологии отношения к психотерапевтическому лечению больных с онкологическими заболеваниями // История Сабуровой дачи: Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии. Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы № 15 (Сабуровой дачи) / Под общ. ред. И. И. Кутько, П. Т. Петрюка. -- Харьков, 1996. -- Т. 3. -- С. 354-356.. 

Значение вариантов  адаптации больных с хроническими заболеваниями необходимо для выработки тактики индивидуального психотерапевтического вмешательства у конкретного пациента, подбора его наиболее оптимальных индивидуальных вариантов. 

Итак, в завершении параграфа мы пришли к пониманию  того, что адаптация представляет собой комплексную реакцию на изменение ситуации. Процесс адаптации разворачивается во времени, проходя несколько последовательных этапов. При переходе с одного этапа на другой личность решает ряд взаимосвязанных задач, и каждая последующая стадия процесса включает в себя результат, достигнутый на предыдущей. Решение задач адаптации затрагивает практически все компоненты личности, и изменения, происходящие в личности, можно отследить, по крайней мере, на трёх уровнях: эмоциональном, когнитивном и поведенческом (динамика общего эмоционального состояния, степени информированности о ситуации и характера активности, направленной на её преобразование). 

Большинство авторов  сходятся во мнении о том что:  

- каждому человеку  требуется время для перестройки стиля жизни и сознания;  

- эта деятельность  зависит от индивидуальных особенностей  и объективных обстоятельств,  что подставляет собой процесс  адаптации; 

- существенным  фактором такой адаптации является  рациональная организация и правильный  выбор занятий; 

- отношения с  семьей, родственниками, друзьями выполняют  компенсаторную функцию, т.е. становятся  важной сферой межличностных  контактов. 

1.2 Особенности  личности хронических соматических  больных 

Особенности личности у больных с хроническими заболеваниями издавна привлекают к себе внимание медицинских психологов. В современных условиях эта проблема приобретает особенно большое значение в связи со значительным ростом психогенных по своей природе психосоматических заболеваний и выраженной «невротизацией» наиболее распространённых в практике заболеваний. Во многих публикациях описываются особенности психической сферы у больных теми или иными хроническими заболеваниями и делаются попытки их систематизации Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Краткий учебник. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.. 

Любая хроническая  болезнь независимо от того, какова ее биологическая природа, какой  орган или функциональная система  оказывается пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные обстоятельства, или, иначе говоря, создает особую объективную социальную ситуацию развития психики человека. В этом отношении самые разные хронические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М.: Издательство Московского университета, 1987.. 

Психика хронически больных приобретает особую специфику, жизненные ценности получают иные смысловые  характеристики, изменяется самосознание. Содержание социальной ситуации развития в условиях болезни складывается из различных форм личностного переживания кризисов. Авторское обсуждение психологических механизмов, способствующих эффективному выходу из кризиса или возникновению и стабилизации личностных изменений концентрируется на выявлении психологических резервов компенсации болезни и полноценного личностного роста. Динамика кризиса развития в условиях хронического заболевания зависит, в соответствии с выводами Николаевой В.Н., от особенностей сформированной в преморбид иерархии мотивационной сферы и эффективности личностно-смысловой регуляции деятельности. Теоретико-экспериментальный поиск наиболее выраженного изменения в структуре личности соматических больных позволяет считать, что во внутренней картине болезни у хронического больного наиболее обедненными становятся динамика и качественная характеристика эмоциональной составляющей Соколова Е.Т., Николаева В.Н. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR-Аргус, 1995..