Особенности психологии хирургических больных

     Особенности психологии хирургических  больных

     Пожалуй, ни в одной отрасли медицины роль техники и практических навыков  не имеет такого важного значения, как в хирургии. Благодаря развитию анестезиологии, асептики, новым достижениям  в области физических и химических наук, патофизиологии и фармакологии хирургия достигла высокого современного уровня. Появилась возможность проведения операций на нервной системе и  сердце. Суть, смысл и цель работы хирургического отделения — наиболее результативная и технически совершенная  операция.

     Хирургическое вмешательство часто производится экстренно. В других случаях больные  попадают в операционную только через  несколько дней после их поступления. Технические усовершенствования, все  более распространяющаяся работа хирургических  бригад и большое число операций — все это ведет к формированию атмосферы безличности. А потому вполне правомочны все более частые требования изменить этот безликий автоматический подход.

     Недостаток  времени и множество операций мешают формированию нужных контактов  между хирургом и больным. А ведь больные именно хирурга считают  всемогущим исцелителем. Методы хирургического лечения не требуют от больных  особой активности, поведение хирургических  больных более пассивно, чем в  других областях медицины. Активность же самих хирургов значительно больше, чем врачей какой бы то ни было иной специальности.

     В операционной их авторитет еще более  возрастает. В результате кратковременности  контакта с больным, затрудненности такого контакта или полного его  отсутствия возможность установления доверительных отношений с больным  у хирурга сведена к минимуму.

     Хирургия  в представлении большинства  людей связана с резанием, нанесением раны, удалением части какого-либо органа, а то и целых органов.

     Само  вмешательство затрагивает мир  чувств и впечатлений больного, его  представлений о собственном  теле, которое сложилось у больного и которое можно назвать «схемой  представления о своем теле». Психическое равновесие после операции наряду со множеством других факторов зависит от того, насколько нарушена эта схема представлений и  насколько личность способна принять, реинтегрировать новое положение  вещей и последствия операции (например, после ампутации конечности). Так называемый «здоровый» человек  тоже по-разному относится к операции. Возможно, что врачи давно установили, что он нуждается в операции (например, нужно бы удалить грыжу), но он все  оттягивает срок вмешательства. Быть может, он делает это просто по привычке или  из-за связанных с вмешательством неудобств, но нередко его удерживают страх, беспокойство, неприятные личные впечатления, серьезные потрясения, постигшие семью. Часто встречаемся  мы и с отрицанием самого факта  болезни.

     Операция  не является пустяком и для психически здорового человека. Одни воспринимают ее трагически, отдаваясь в руки судьбы. Нередка, особенно при тяжелых  заболеваниях (например, при отдельных  формах рака), мысль о том, почему именно я заболел так тяжело, не есть ли это наказание за какие-либо провинности и грехи.

     Беспокойство, озабоченность могут быть связаны  с последствиями операции, например с потерей отдельных органов (полной экстирпацией матки, удалением грудной  железы и пр.). Естественно, нельзя не учитывать и реальных трудностей, связанных с дальнейшей жизнью больного.

     Например, вполне вероятно, что спортсмен или  актриса после операции не смогут продолжать свою обычную работу. Различные  исследования и статистические данные обращают внимание на большое число  психически больных людей, с которыми приходится встречаться в хирургических  отделениях. 

     Взаимосвязь психических нарушений  и хирургических  заболеваний

     Согласно  некоторым данным, 10% всех хирургических  больных (по данным отдельных врачей — даже 86%) психически нездоровы. Поэтому  особенно тщательных наблюдений требует  личность больных, приходящих на прием  к хирургу, следует помнить и  о возможной патологической мотивации, патологической направленности личности на операцию. Известны, например, невротики, которые стремятся разрешить  свои проблемы именно путем операции.

     Нередко истерические больные, если, по их мнению, симптомы их заболевания «недооцениваются», операцией на органах брюшной  полости или удалением зоба доказывают, насколько они больны. Сколько  истеричных женщин попадают под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу симптомов острого живота! Скольким насмерть перепуганным мужьям приходилось  в таких случаях стоять у постели  «смертельно больных» жен! Нередко  битвы между свекровью и невесткой  кончаются тем, что последняя  попадает на операционный стол, семья  в отчаянии, а у свекрови просыпается  наконец сознание тяжкой вины. 

     Отношение психически больных  к операции

     Особенно  часто встречаться с такими симптомами приходится при истерии, когда больные  утверждают, что на них «все испробовали, но ничего не помогло», и в конце  концов выбирают названный метод  оперативного вмешательства. Те операции, которые проводятся в таких случаях, мы назвали бы индуцированными: невротики  и истерики с globus hystericus рано или поздно вынуждают врачей к проведению тонзиллэктомии или струмэктомии, а больные с конверсиями в области живота — к вмешательствам на органах брюшной полости. Они до тех пор ходят от врача к врачу, пока не найдут наконец такого хирурга, который согласился бы их прооперировать. Иногда складывается драматическая ситуация: в два часа ночи «Скорая помощь» доставляет больного, и при симптомах острого живота проводится аппендэктомия.

     Статистические  данные подтверждают, что у невротиков аппендэктомия проводится чаще, чем  у людей со здоровой нервной системой. В психиатрической практике изо  дня в день приходится встречаться  с такими больными, в анамнезе которых  фигурируют операции, явно проведенные  без достаточных на то оснований. Диагностические трудности могут  вызывать и депрессивные состояния. Различные телесные эквиваленты  психических симптомов, вегетативные симптомы (особенно в области живота) могут привести к хирургическому вмешательству. За стремлением к  операции может скрываться и патологическая болезненная фантазия. Например, больной-гомосексуалист во время психотерапии признался, что  обращался к хирургу с просьбой прооперировать его, «сделать его женщиной», и только тогда он «выздоровеет».

     Опасны  и такие случаи, когда на операционный стол из-за «невыносимых» болей, вызванных, скажем, хроническим холециститом, попадают наркоманы, которые с радостью переносят тяжелую операцию, лишь бы получить желанную инъекцию наркотика. Операция и сама по себе может способствовать вспышке психоза. Естественно, что  хирургу не раз приходится встречаться  с психопатами, алкоголиками, параноидными больными, у которых (с учетом особенностей их личности и патологических изменений  психики) показания к операции следует  выдвигать только после тщательного  взвешивания всех pro et contra Особенно это относится к таким больным, которые перенесли очень много операций и у которых возникла своеобразная страсть к оперативным вмешательствам.

     Таковы  психопаты, тяжелые невротики, которые, как подтвердили наблюдения, подобным путем пытаются спастись от идей самообвинения, от преследующего их сознания тяжкой вины. Некоторые врачи считают  таких больных тяжелыми мазохистами. Их называют еще «хирургическими  наркоманами», а бесконечные вмешательства, которым они себя подвергают, —  «полихирургией». Новейшие сообщения  подчеркивают, что эти больные  таким путем стремятся освободиться от патологических переживаний, разрешить  свои мучительные проблемы.

     Следует сказать несколько слов в защиту душевнобольных, умственно неполноценных  людей, попадающих на операционный стол. Все еще распространен взгляд, сторонники которого чуждаются помещения  таких больных (хронических шизофреников, олигофренов в степени имбецильности) в открытые отделения. «Как они будут  вести себя после операции, смогут ли приспособиться к режиму хирургического отделения?» — всегда возникает  множество подобных вопросов.

     Часто психиатрам приходится вступать в довольно жесткую полемику, чтобы убедить  хирурга провести операцию таким  больным в обычном хирургическом  отделении. И — о чудо! — обычно не происходит ничего необычного, особенно если к таким больным относится  без предвзятости, стремясь понять их. Отрицательное отношение, недоверие, обидные замечания всегда способствуют тому, чтобы оправдались все сомнения, связанные с такими больными, поскольку  в нездоровой атмосфере плохо  ведет себя даже самый спокойный  больной. При хорошей анестезии, совершенной технике вмешательства  и соответствующем поведении  лечащего персонала обычно и результат  будет благоприятным. Комплексная  лечебная деятельность в хирургии основывается на контактах между хирургом и  больным. 

     Роль  врача в формировании правильного отношения  больного к операции

     Хирургическим больным приходится бороться с нелегкими  превратностями судьбы, переживать немало волнений и конфликтов. Наряду с  постановкой диагноза очень важно  выслушать больного, оценить его  личность. Работа врача и сестры — не лишняя нагрузка, в результате контакта с больными они получают возможность для таких наблюдений, которые оказывают неоценимую помощь, например при возникновении осложнений. Одним из методов создания контакта с больным служит беседа с ним  о его болезни, в ходе которой  хирург может узнать о том, какие  надежды связывает больной с  предстоящей операцией, с выздоровлением. Врач в ходе такой беседы должен сообщить больному о реальных возможностях, проинформировать его обо всем необходимом  в связи с операцией, тем самым  подготавливая столь необходимое  сотрудничество. Может возникнуть необходимость  отговорить больного от операции, более  того, даже запретить ее, как в  случае полихирургии, когда больных  приходится отправлять к психиатру  или психотерапевту.

     Важность  консилиума специалистов, сотрудничество врачей разных специальностей все более  выдвигаются на передний план. В  Венгрии есть лечебные заведения, где  в хирургическом отделении работает свой психиатр, и его деятельность считают необходимой. Психиатр может  оказать неоценимую помощь в деле избежания послеоперационных осложнении, в определении возможных противопоказаний для вмешательства. Необходимость  в тщательном отборе, продуманной  диагностической селекции больных  подчеркивается тем наблюдением, что  у 44% хирургических больных с послеоперационными осложнениями наблюдаются психические  заболевания. Прежде всего это аномалии поведения и психопатии. Такие  больные причиняют много хлопот (И. Харди, 1988 г.). Консультация психиатра  необходима в следующих ситуациях: при любых затруднениях с постановкой  диагноза и выбором лечения; перед  хирургическим вмешательством, заведомо сопровождающимся психической травмой (трансплантация, ампутация, нейрохирургическая операция); для решения вопросов, касающихся вменяемости больного (согласие на операцию), его дееспособности или  принудительного лечения (Дж. Флерти, Н. Миллер, 1998 г.). 

     Предоперационная  психологическая  подготовка больного

     Особо следует остановиться на предоперационной подготовке. Ключевой проблемой в  этом случае является страх больного перед операцией. Определенная боязнь хирургического вмешательства естественна  и у больных со здоровой нервной  системой. Больной может бояться  очень многого: самой операции, связанных  с ней страданий, боли, последствий  вмешательства, он может опасаться  за ее исход. Естественным является и  страх перед наркозом, о чем  речь пойдет ниже. Об опасениях больного мы узнаем обычно с его собственных  слов. Однако они могут проявиться и косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная  деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонница и пр. Могут наблюдаться  кошмарные сновидения, связанные  с операциями, ампутациями и т. п. Такие страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной  начинает его бояться («очень уж он строг»).

     Больной может внушить эти опасения и  своим родным, которые могут впасть в панику и своим беспокойством  помешать работе, направленной на излечение  больного. Целесообразно выделить два  основных типа проявления страха перед  операцией: при первом типе все симптомы этого состояния проявляются  в самом поведении больного, громко выражаются им. Обычно работа с такими больными не сопряжена с особыми  трудностями, поскольку их легко  успокоить, если есть хороший контакт  с ними и используются должные  методы. Гораздо сложнее работать с хладнокровными, рассудительными, дисциплинированными больными, страхи у которых могут проявиться в  неожиданной форме: в виде тяжелых  вегетативных осложнений (кризов, коллапса, шока) или неожиданных и необычных  по форме психопатологических манифестаций.

     Страх больного усугубляется средой, в которую  он попадает в больнице, оторванностью  от семьи, режимом, множеством незнакомых людей (соседей по палате), которые  усердно стараются «отвлечь»  его. Больные не скупятся на информацию, но перенесшие операцию, как правило, склонны слишком преувеличивать все, что случилось с ними. Конечно, обсуждению подвергается и личность хирурга, больные сообща оценивают  обстановку. Они могут крайне неблагоприятно воздействовать друг на друга. Важной темой таких разговоров являются рассказы о том, что наркоз был  неудачным и врач «резал по живому». 

     Причины отказа от операции

     Иногда  больным приходится идти и на определенные жертвы. Отказ от операции может  произойти по многим причинам: его  могут вызвать болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родственников больного скончался  от такого заболевания. Чаще всего отказ  от операции происходит на фоне психопатических  или тяжелых невротических реакций. Отказ от операции может произойти  и из-за отсутствия должного контакта между хирургом и больным (например, у истеричной и очень примитивной  больной). Особенно часто отказ от операции приходится наблюдать у  пожилых больных. Причиной такого отказа часто являются возрастные изменения  психики: «Зачем мне это? И так  осталось немного».