Особенности психологии хирургических больных

     Наряду  с работой, которую проводят врачи  с такими больными в индивидуальном порядке, часто необходима и помощь близких больного (вплоть до юридического согласия на операцию, подписываемого вместо больного). Что можно сделать  в борьбе со страхом перед операцией? Некоторые считают, что если на это  не обращать внимания, то страха не будет, что при современной лекарственной  терапии заниматься этим вопросом не стоит. Опровергать подобные взгляды  излишне. Стесненность, трепет и страх  — «серые сестры боли» (И. Керн, 1966 г.). Неслучайно отмечено, что для наркотизации спокойного больного требуется гораздо  меньшая доза наркотика. Первой стадией  подготовки к операции является сбор анамнеза, установление хорошего контакта с больным, способность понять его (И. Харди, 1988 г.). 

     Значение  психиатрического анамнеза в лечении хирургических  больных

     В истории болезни каждого больного, которому предстоит хирургическая  операция, должен быть отражен психиатрический  анамнез: любые случаи обращения  к психиатру в прошлом и  перенесенное лечение; имевшие место  в прошлом галлюцинации, бредовые идеи, симптомы депрессии и тревожных  расстройств; пристрастие к алкоголю, употребление наркотиков (в том числе  лечение наркотическими анальгетиками); осознанные больным изменения памяти, ориентировки, суждений; психотравмирующие  ситуации (недавняя смерть близкого человека, потеря работы и т. п.). Семейный анамнез  должен содержать сведения о психическом  здоровье ближайших родственников: перенесенные заболевания, случаи госпитализации, лечение, наркомания, алкоголизм, случаи самоубийств. Оценивают уровень  социально-трудовой адаптации больного (от повседневной деятельности до выполнения семейных и профессиональных обязанностей).

     Описание  психического статуса должно включать оценку внешнего вида, поведения и  контактности больного, ориентировки (во времени, месте, лицах и собственной  личности), памяти (немедленное и  отсроченное воспроизведение, память на давние события), уровня интеллекта, внимания и сосредоточенности (метод  вычитания из 100 по 7), суждения и абстрактного мышления (способности к обобщению) (Дж. Флерти, Н. Миллер, 1998 г.). 
 
 

     Роль  личного контакта врача и больного в успешном лечении

     Работая с больным, мы узнаем, что означают для него болезнь и операция. Разъяснительную  работу перед операцией всегда нужно  проводить очень осмотрительно, в соответствии с особенностями  личности больного и его запросами. Если хорошо обоснованное сообщение  может оказаться очень полезным, то схематичная бестактная информация очень вредна. В ходе углубленной  беседы с больным открывается  возможность собрать семейный анамнез, узнать о заболеваниях и возможных  хирургических вмешательствах у  родственников больного. В ходе такой  беседы можно познакомиться с  соображениями больного относительно предстоящей операций.

     В ходе беседы открывается возможность  изменить подобное представление об операции. Личный контакт с больным  позволяет обратить внимание на мир  чувств больного, на испытываемые им страхи, опасения, на его отношение к предстоящей  операции. Внимание к эмоциональным  факторам означает дальнейший шаг в  психотерапии, связанной с операцией. Некоторые врачи в таких случаях  используют различные расслабляющие  упражнения, даже гипноз. С техникой современной анестезиологии органически  связана медикаментозная подготовка. Несмотря на то, что такая подготовка к операции широко распространена и  является чрезвычайно ценным и серьезным  подспорьем, она все-таки не заменяет личного контакта с больным, психологической  подготовки, так называемой психологической  премедикации. Много проблем возникает  в связи с анестезиологией. Как  уже упоминалось, многие больные  боятся наркоза, боятся беспомощности, потери сознания, опасаются удушья, ужасных впечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом будут  говорить глупости, выболтают свои секреты, будут вести себя не так  как следует. У повторно наркотизируемых  больных могут сказаться и  прежние впечатления, пережитые  страхи. Следует подчеркнуть, что  изменение состояния сознания во время наркоза может сделать  больных восприимчивыми к психическим  вредностям. Хотя восприятие действий и заявлений окружающих во время  дачи наркоза не осознается, позднее  этот факт может стать источником беспокойства и страхов. 

     Особенности послеоперационной  психологии больного

     Проводились исследования относительно того, насколько  важно соблюдать осторожность при  наркозе. Во время операции произносились  слова, которые могли оказать  травмирующее воздействие на психику  оперируемых. Больные, находившиеся под  наркозом (10 человек), исследовались  с помощью метода электроэнцефалографии. У части больных впоследствии с помощью гипноза удалось  вынести услышанные слова на поверхность  сознания. Было доказано, что отдельные  замечания даже в ходе такого глубокого  сна могут доходить до сознания и  оказывать воздействие на личность больных. Следовательно, и таким  путем могут возникнуть психические  поражения. Пробуждение после наркоза, возвращение к жизни, к свету  производят такое впечатление, словно человек заново рождается. Очень  благоприятное воздействие оказывает  внимательное отношение медицинской  сестры к пробудившемуся больному: выполняя его просьбы, она помогает ему возвратиться в состояние  ясного сознания.

     При пробуждении необходимы тишина и  покой; шум или другие неприятные физические раздражители мешают пробуждению  больного. Все это указывает на важность тактичного обращения с  наркотизированными больными. Поскольку  наркотизированные больные очень  чувствительны к различным вредным  воздействиям, все произносимые в  их присутствии слова приобретают  особое значение. Все вышесказанное  обосновывает новые требования в  отношении деятельности анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в области патофизиологии, фармакологии и т. д.; в своей работе он не может  обойтись без глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы с ним. Если анестезиолог изучил больного, вошел в контакт с ним, то его  работа будет значительно результативнее. Истинной цели своей деятельности —  снятия боли — он гораздо лучше  сможет достигнуть, смягчив страхи и опасения больного. 

     Психологическое воздействие операции на самочувствие больного

     Новейшие  наблюдения показывают, что следствием этого является не только сокращение необходимой дозы наркотизирующего средства, но и более легкое утоление болей после операции. Значительная часть операций может оказаться  эффективной даже в тех случаях, когда для их проведения не было должных объективных показаний, иначе говоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, не обосновывает надобности в нем. Многие в таких  случаях говорят об операциях  «плацебо» (по аналогии с таблетками-пустышками, не содержащими никакого действующего вещества, нейтральными по отношению  к болезни, при которой выписываются), то есть о хорошем психологическом  воздействии, вызываемом самим фактом проведения хирургического вмешательства. Больные раком после вскрытия брюшной полости, даже если ничего не предпринималось, чувствуют себя значительно  лучше.

     Подобное  воздействие оказывает оперативное  вмешательство и у невротиков и психопатов, но только на время. Это  понятно: ведь фантазии больных реализуются, их жалобы попытались устранить самым  эффективным методом — операцией! При таком псевдолечении временно ослабляются чувство вины, вызванное  им беспокойство больных, их страхи и  стесненность. Ведь они спасены от «смертельной опасности», побывали в  центре внимания, в свете рефлекторов  в полном смысле этого слова. Возможна, конечно, и обратная ситуация. Больные  предъявляют требования, обвиняя  врачей в том, что причиной всех неприятностей  была операция и т. п. После операции также нередки психологические  и психопатологические проблемы. Операция даже при абсолютно здоровой нервной системе может оказать  патологические воздействия. Интенсивное  физическое вмешательство, иногда гипокалиемия, гипопротеинемия, обезвоживание, гипонатриемия  и пр. могут вызвать адинамию, тяжелую усталость. Больной уходит в себя, занят только собой. 

     Причины послеоперационных  психических расстройств

     Возникновению послеоперационных психических  расстройств могут способствовать ограничение подвижности, стесненность, поддержание определенного положения  тела, вынужденная тишина и изоляция. При хорошей психологической  подготовке больных, установлении хорошего контакта лечение проходит в благоприятной  атмосфере, а послеоперационные  осложнения психиатрического характера  встречаются реже. Особое внимание следует обратить на отдельные формы  страхов, стеснение и беспокойство, возникающие после операции. Если перед операцией такие переживания  обычны, то их появление после операции должно расцениваться совсем иначе. При этом у больных на 3—4-й  день после операции получают выход  те напряжения и страхи, которые  до тех пор сдерживались. Такие  хирургические больные постоянно  заняты перенесенной операцией, многократно  рассказывают о происшедшем, обсуждают  подробности. 

     Наиболее  частые послеоперационные  психические расстройства

     «Физическое состояние не дает оснований для  жалоб» — такие слова часто  приходится слышать при задержке мочи, запорах, рвоте после операции. Все эти симптомы также могут  являться формами проявления сдерживавшихся ранее страхов, напряжения. Послеоперационные  невротические жалобы отмечаются в  тех случаях, когда данная ситуация и сама операция затрагивают глубокие эмоциональные нарушения, активируют конфликт. Другим наиболее частым осложнением  после операции является депрессия. Уже упоминалось, что возникновению  ее может способствовать и объективное  состояние больного после операции. Еще одним частым осложнением, особенно у людей преклонного возраста, является послеоперационный делирий. Появляются психомоторное возбуждение, беспокойство, нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Психотическая  реакция может быть и «тихой». Такие больные обычно не беспокоят  окружающих, их болезненное состояние  отмечается только тогда, когда к  ним обращаются.

     При развитии делирия непростую проблему представляют и алкоголики. Наряду с применением современных лекарственных  средств для таких больных  очень важен хороший уход, заботливое отношение, поиск контактов с  ними. В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка  шизофрении, даже если операция была проведена  на основе относительно объективных  показаний, а не патологических устремлений  больного. Для предупреждения психиатрических  осложнений необходимо после хирургического вмешательства побеседовать с больным, рассказать ему о результатах  операции, попытаться рассеять его  страхи, сомнения; всегда полезно знать, чем эти страхи вызваны. 

     Факторы, влияющие на психическое  состояние больных  после операции

     Практика  показывает, что на основе предварительного учета определенных факторов можно  получить прогностическую информацию о психическом состоянии больных  после операции.

     Удручающе действуют, а потому могут быть очень  опасными стойкие впечатления, связанные  с хирургическими вмешательствами  или болезнями (например, смерть одного из членов семьи после операции или  трагический исход подобного  заболевания). Отсутствие нижеперечисленных  факторов весьма неблагоприятно в прогностическом  отношении:

     I. Хороший контакт врача и больного.

     II. Склонность больного к словесному выражению переживаний страха и беспокойства, своих опасений.

     III. Хорошие отношения больного с окружающими людьми.

     IV. Благоприятные условия жизни, семейная обстановка, на которых не отражается факт проведения больному операции.

     V. Способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке.

     VI. Сильная и зрелая личность больного.

     Обобщая, можно сказать, что чем лучше  была подготовка к операции и контакт  с больным, чем благоприятнее  свойства его личности, тем менее  вероятно возникновение психиатрических  осложнений. С развитием хирургии открылись широкие перспективы  в области оперирования больных  преклонного возраста. Естественно, что в таких случаях требуется  большая осторожность и осмотрительность. Кроме основательного соматического  обследования и подготовки к операции, целесообразно учесть и то, что  именно психические изменения могут  быть первыми симптомами таких расстройств, как недостаточность мозгового  кровообращения, начинающиеся процессы размягчения головного мозга, сердечная  недостаточность, скрытые поражения  печени. И здесь мы встречаемся  со множеством психологических проблем. 
 
 
 
 

     Послеоперационные психические нарушения  у пожилых больных 

     Так, например, при переломе шейки бедра  сама травма вызывает значительное эмоциональное  потрясение. У стариков она может  привести к нарушениям мозгового  кровообращения. В случае операции новое окружение, отрыв от привычной  среды, от привычного образа жизни тоже могут повлечь за собой подобные расстройства. У людей преклонного  возраста и последствия оперативного вмешательства проблематичны именно из-за затрудненного приспособления к новому, к переменам в привычном  образе жизни. Согласно статистическим данным, у 25% больных, оперированных  в преклонном возрасте, после хирургического вмешательства наблюдаются различные  осложнения. Эти осложнения возникают  прежде всего на почве нарушения  обмена веществ, токсических воздействий, расстройств кровообращения.