Микозы - грибковые заболевания человека

или с генерализованным рубромикозом. Характерна массовость вовлече-

ния в процесс ногтевых пластинок; нередко поражены все  ногти на стопах

и кистях. При нормотрофическом типе рубромикозной онихии толщина

ногтевой пластинки  не изменяется; поражение происходит со свободного

края или с боковых  краев ногтя, где образуются белого или желтоватого 

цвета полосы; такие же полосы могут просвечивать в толще  ногтевой пла-

стинки. При гипертрофическом типе рубромикозной онихии ногтевая пла-

стинка утолщается, легко  крошится, ломается, отмечается подногтевой  ги-

перкератоз, могут наблюдаться  упомянутые выше полосы. При атрофи-

ческом типе онихии ногтевая пластинка истончается, ее большая часть

разрушается, сохраняясь лишь у ногтевого валика. Иногда ногтевая плас-

тинка отделяется от ногтевого  ложа по типу онихолизиса.

При характерном (типичном) поражении кожи стоп, кистей и ногтевых

пластинок установление диагноза не вызывает затруднений, учитывая еще 

и то, что он легко  подтверждается при микроскопическом исследовании

патологического материала.

Рубромикоз кожи стоп и межпальцевых складок без поражения  кожи

кистей и ногтевых пластинок приходится дифференцировать с интертриги-

нозной и сквамозной эпидермофитией стоп, клиническая картина  кото-

180

рых может быть практически  одинаковой. Однако при рубромикозе  отме-

чают более выраженный гиперкератоз и наличие муковидного  шелушения 

в кожных бороздах, а  при интертригинозной эпидермофитии  — более вы-

раженные воспалительные явления, наличие вторичных аллергических вы-

сыпаний. Для эпидермофитии  ногтей, как указывалось ранее, характерно

поражение ногтевых пластинок  только I и V пальцев топ и интактность 

ногтевых пластинок  кистей. При трихофитии ногтей процесс  начинается с

гладкой кожи вокруг ногтевой пластинки, а затем относительно быстро (в 

течение нескольких месяцев) захватывает ноготь, который изменяется в

цвете, крошится, ломается и напоминает в развитой стадии руброфитий-

ный онихомикоз. Для фавуса ногтей наиболее патогномоничным является

медленное вовлечение в  процесс ногтевой пластинки (в течение  несколь-

ких лет), в центре которой  вначале образуется желто-коричневатое пят-

нышко, постепенно увеличивающееся и затем захватывающее всю ногте-

вую пластинку. Микроспория  ногтевые пластинки, как правило, не пора-

жает. При псориазе ногтей чаще всего имеет место наперстковидная  исты-

канность ногтевой пластинки. Экзема и пиодермия ногтей сопровождают-

ся характерными очагами  поражения, расположенными в окружности

ногтевой пластинки. Красному плоскому лишаю ногтевых пластинок  свой-

ственно наличие розоватых, желтоватых и белесоватых полосок, идущих

продольно ногтевой пластинке. Для дрожжевой онихии характерна комби-

нация ее с паронихией, когда околоногтевой валик припухает, становится

гиперемированным и  из-под него можно выдавить капельку гноя; исчеза-

ет эпонихион. Для дистрофии ногтей характерны симметричность пораже-

ния, вовлечение в процесс  всех ногтевых пластинок.

Перечисленные выше заболевания  ногтевых пластинок, естественно,

сопровождаются соответствующими изменениями на других участках кож-

ного покрова, что  существенно облегчает диагностику  онихии.

Окончательно решать вопрос можно на основании культуральной  ди-

агностики, т.е. при получении  на питательной среде (чаще всего  на сре-

де Сабуро) культуры гриба  — возбудителя болезни.

Для микроскопической диагностики  соскобы лучше производить с

краевых валиков, где  нити мицелия гриба находятся  в большем количестве.

Можно брать на исследование муковидные чешуйки из кожных борозд.

Роговые массы ногтевых пластинок берут со свободного края ногтя (сре-

зают ножницами) либо из средних и глубоких слоев ногтевой пластинки 

(бормашиной или скальпелем). Нахождение в препаратах нитей  мицелия 

гриба подтверждает грибковую  природу заболевания, но не позволяет 

судить о виде возбудителя. Последнее возможно на основании  данных

культурального исследования.

181

Генерализованный рубромикоз

У большинства больных  генерализованный рубромикоз развивается 

после более или менее  длительного существования ограниченного  пора-

жения кожи стоп (иногда и кистей), а также ногтевых пластинок. К дис-

семинации процесса предрасполагают  патология внутренних органов, эн-

докринной и нервной  систем, трофические изменения кожи, длительное

применение антибиотиков, стероидных и цитостатических препаратов. В 

этих случаях не исключено  лимфогенно-гематогенное распространение 

процесса со скоплением элементов гриба в лимфатических  узлах.

Клиника и течение. Клинически картина заболевания весьма раз-

нообразна и ее условно  можно подразделить на несколько  разновиднос-

тей: эритематозно-сквамозные (поверхностные), фолликулярно-узлова-

тые (глубокие), экссудативные  формы и поражение типа эритродермии.

Эритематозно-сквамозные очаги рубромикоза могут располагать-

ся на любых участках кожного покрова, сопровождаются выраженным

зудом и напоминают атопический  дерматит, парапсориаз, кольцевидную

гранулему, некоторые  формы экзем, чешуйчатый лишай и  др. По клини-

ческой диагностике  заподозрить микоз помогают склонность очагов к

группировке, к образованию  колец, дуг, полудуг и гирлянд, гиперпигмен-

тация и легкое шелушение  в центре. Особое значение в диагностике 

придают фестончатости  в очертании очагов и наличию  отечного, преры-

вистого валика по периферии. Течение процесса хроническое с  тенденци-

ей к обострению в  теплое время года. Решающее значение в диагностике 

имеет микроскопия чешуек и пушковых волос (последние, будучи

клинически неизменными, могут содержать внутри элементы гриба). От

поверхности и инфильтративно-нагноительной  трихофитии гладкой кожи

эритематозно-сквамозный рубромикоз отличает культурная диагностика.

Фолликулярно-узловатая (глубокая) форма рубромикоза чаще все-

го поражает голени, ягодицы  и предплечья. Ее элементы склонны  обра-

зовывать фигуры и  клинически могут напоминать узловатую  эритему,

индуратив«ую эритему Базена, узловатый васкулит, папулонекротический

туберкулез (на месте  очагов часто остаются рубчики.). При  локализации 

этой формы на коже лица приходится проводить дифференциальную ди-

агностику с эритематозоми  туберкулезной волчанкой.

Паховые, межъягодичные  складки, кожа под молочными железами

поражены довольно часто. Поверхность очагов желтовато-красного или

бурого цвета. Они  нерезко инфильтрированы, шелушатся. Края возвыша-

ются, имеют прерывистый  фестончатый валик, на котором располагаются 

мелкие папулы и корочки. Такие очаги рубромикоза дифференцируют с

кандидозом крупных  складок и микробной экземой, при которых по кра-

182

ям основного очага  имеется большое количество так  называемых дочер-

них элементов (отсевов). При кандидозе очаг более мацерирован, мокнет,

а при микробной экземе наблюдаются полиморфизм первичных элемен-

тов с преобладанием микровезикул, пустул, а также «серозных колодцев»,

местами наслоения желтоватого  цвета гнойных корочек.

При рубромикозной эритродермии очаги поражения насыщенно крас-

ного цвета с синюшным оттенком, сливаются между собой, захватывая

большие поверхности  кожи. Экссудативные проявления микоза относи-

тельно редки и  могут возникать в складках кожи и на конечностях.

Описанные выше поражения  гладкой кожи при рубромикозе  могут у 

одного больного сочетаться и этим облегчать клиническую диагности-

ку, в особенности  при одновременных поражениях кожи стоп, ладоней и 

ногтевых пластинок.

Диагноз. Многообразные  формы рубромикоза диагностируются  на

основании клинической симптоматики и локализации процесса. Подтвер-

ждается диагноз рубромикоза  с помощью микроскопического и культу-

рального анализов. Дифференцируют руброфитию от эпидермофитии,

трихофитии, кандидоза, микробной экземы, псориаза, эпидермофитии  ног-

тей и стоп, интертригинозного  кандидоза, дисгидротической экземы. Фол-

ликулярно-узловатую  форму рубромикоза дифференцируют от глубоких

ииодермитов (фурункул, глубокий фолликулит), инфильтративно-нагнои-

тельной трихофитии, узловатых глубоких васкулитов, индуративного тубер-

кулеза кожи (Базена), папулонекротического туберкулеза. Эритродерми-

ческую форму генерализованного  рубромикоза следует отличать от экзе-

мы, псориатической эритродермии, эритродермии при Т-лимфомах кожи. .

Лечение. Лечение различных  форм рубромикоза, особенно с пораже-

нием ногтей, остается одной из наиболее трудных проблем  дерматомико-

логии. При распространенном пораженир кожи, вовлечении в процесс 

ногтевых пластинок, пушковых волос назначаются внутрь гризеофульвин,

орунгал, низорал, ламизил.

Гризеофульвин назначают  из расчета 16 мг/кг. При массе тела до 60 кг — 

5 таблеток по 0,125 г  в сутки с учетом трехразового  питания с 1 чайной 

ложкой растительного  масла при каждом приеме; от 61 до 70 кг — 6 таб-

леток; от 71 до 80 кг — 7 таблеток; свыше 80 кг — 8 таблеток. В этих дозах 

препарат назначают  в течение первого месяца ежедневно, во время второ-

го месяца — через  день, а затем 1 раз в 3 дня в  той же суточной дозе 8— 

10 мес. Детям антибиотик  назначают в виде суспензии  по 5—10 мл 2—4 

раза в день из расчета 16—18 мг/кг массы тела (для суточной дозы), 2 нед.

ежедневно, затем 2 нед. через  день и в последующие 3 нед. — 2 раза в не-

делю во время еды, также запивая чайной ложкой растительного  масла.

183

Однако противопоказания к назначению гризеофульвина в течение 

длительного срока, побочные явления создают определенные трудности 

в терапии рубромикоза. Появление в медицинской практике новою анти-

микотического препарата  низорала оказалось обнадеживающим.

Низорал — высокоактивный имидозольный противогрибковый препа-

рат широкого спектра  действия. Минимальная ингибирующая концентра-

ция препарата в отношении  дерматофитов равна всего 0,01 мкг/мл.

Больным генерализованным рубромикозом низорал назначается  в суточ-

ной дозе 200 мг в течение 6—12 мес, в среднем 8 мбс. Некоторые ав-

торы считают, что  низорал не следует использовать более 6 мес. во из-

бежание побочных эффектов. В основе механизма действия препарата 

лежит увеличение проницаемости  мембран грибов, облегчающее их фа-

гоцитоз за счет подавления синтеза эргостерола, триглицеридов  и фос-

фолипидов. Имеет значение угнетение активности оксидазно-пероксидаз-

ной ферментной системы  грибов, ведущее к накоплению токсичных кон-

центраций эндопероксидов с последующей дегенерацией и  некрозом

грибковой клетки. Детям  с массой тела до 20 кг Низорал назначают  из

расчета 50 мг/сут, а при  массе тела 20—40 кг — 100 мг/сут в  течение 3—4

нед. ежедневно и через  день в течение 2 нед. Противопоказаниями к при-

менению низорала являются заболевания печени, почек, беременность,

идиосинкразия к лекарственным  препаратам, рак молочной железы. Из

побочных действий препарата  наиболее часто отмечаются нарушения  со

стороны желудочно-кишечного  тракта, головная боль, зуд, сонливость.

Последним в ряду современных системных антимикотиков был создан

ламизил. Он представляет собой аллиламин, который обладает широким

спектром действия в  отношении грибов, вызывающих заболевания  кожи, во-

лос и ногтей, в том числе дерматофитов, дрожжей, плесеней.

Фунгицидный эффект ламизила осуществляется на раннем этапе био-

синтеза клетки гриба  путем воздействия на фермент  эпоксидазу сквалена.

Ламизил'обладает самой  высокой среди системных антимикотиков

активностью в отношении  дерматофитов. Ламизил накапливается  в коже,

секрете сальных желез и ногтях. В ногтях препарат сохраняется в течение

30—36 недель после  окончания терапии. Продолжительность  лечения они- 

хомикоза кистей составляет 6 недель, онихомикоза стоп — 12 недель. Дос-

тоинством препарата  является возможность применения при  поражении 

ногтей без их удаления.

Терапию ламизилом при  поражениях кожи проводят в течение 2—6 не-

дель. Взрослым ламизил  назначают по 250 мг 1 раз в день. При назначении

ламизила детям доза подбирается в зависимости от массы тела ребенка 

(подробно в главе  "Противогрибковые препараты  системного действия".

184

Для лечения различных  форм рубромикоза с успехом применяются 

местные формы ламизила — крем и спрей (при отсутствии онихомикоза 

и необходимости назначения системных антимикотиков). Лечебный эф-

фект при дерматомикозе  туловища, голеней, стоп достигается  при нане-

сении крема или спрея  на пораженную поверхность по 1 разу в день в

течение 1 недели.

Ламизил спрей — новая  форма фунгицидного препарата ламизил 

(подробно описан в  главе "Противогрибковые препараты  для местного 

применения").

Заслуживает внимания новый  антимикотик системного действия орун-