Микозы - грибковые заболевания человека

содержимое пузырьков  мутнеет, после вскрытия пузырьков  выделяется

гной, могут развиться  лимфангит и лимфаденит. По мере стихания вос-

палительной реакции  ссадины эпителизируются, новые  пузырьки не появ-

ляются и очаг поражения  принимает сквамозный характер. Односторон-

няя локализация процесса характерна. Эта форма отличается длитель-

ным, торпидным течением, склонностью к рецидивам и  обострениям, на-

блюдаемым, в основном, весной и летом.

Описанное впервые О.Н. Подвысоцкой обострение и осложнение вто-

ричной пиогенной  инфекцией дисгидротической (реже интертригинозной)

разновидности заболевания (острая эпидермофития) характеризуется  появ-

лением большого количества везикулезно-буллезных высыпаний  на подо-

швах и пальцах стоп; кожа последних становится отечной, припухает. Ост-

рая эпидермофития сопровождается общим недомоганием, головной бо-

лью, температурной реакцией, паховым лимфаденитом и появлением эпи-

дермофитидов — вторичных  генерализованных аллергических высыпаний.

Заболевание продолжается около I—2 мес. и сравнительно легко  поддает-

ся терапии, хотя возможны и рецидивы.

Эпидермофития ногтей. Начальные  изменения образуются у свобод-

ного ногтевого края в виде желтых пятен, полос. Затем  вся пластинка утол-

щается, приобретает  желтую или охряно-желтую окраску, легко  крошится,

ломается, под ней  наблюдается скопления роговых  масс (иодногтевой ги-

перкератоз). В некоторых случаях пластинка истончается и отторгается от

ногтевого ложа (онихолизис). Поражаются чаще всего ногтевые пластинки I

и V пальцев сгоп. Ногтевые пластинки пальцев кистей никогда  в процесс не

175

вовлекаются. Считают, что  примерно у 20—30% больных эпидермофитией

стоп имеются поражения  ногтевых пластинок.

Диагноз. Не представляет затруднений при характерной клинической

картине и нахождении под микроскопом нитей мицелия  гриба. Довольно

часто приходится сталкиваться с гипердиагностикой, когда пузырчатые вы-

сыпания в области  стоп и мацерацию (дисгидроз, экзема стоп, кандидоз-

ные поражения межпальцевых складок, опрелость и др.) принимают  за ин-

тертригинозную или  дисгидротическую эпидермофитию, а  псориатичес-

кие высыпания, eczema tiloticum, различные нерезко выраженные гиперке-

ратозы и др. — за сквамозную форму эпидермофитии  стоп.

Сухой пластинчатый дисгидроз (dishydrosis lamellosa sicca) от сква-

мозной эпидермофитии  отличается симметричностью поражения, отсут-

ствием воспалительных явлений и нитей мицелия гриба  в чешуйках. Псо-

риатические папулы и  бляшки значительно инфильтрированы, характери-

зуются резкими очертаниями  очагов поражения, крупнопластинчатым

шелушением и проявлением  псориаза на других участках тела. Папулы

вторичного периода  сифилиса в стадии разрешения могут  напоминать

сквамозную эпидермофитию, но они расположены изолированно или об-

разуют фигуры (кольца, гирлянды), имеют плотно-эластическую консис-

тенцию и сопровождаются другими проявлениями инфекции (алопеция,

лейкодерма, розеолезно-папулезные высыпания на коже туловища, конеч-

ностей, полости рта, половых органов, полиаденит, положительный резуль-

тат серологических исследований).

Интертригинозная экзема и интертригинозный кандидоз в отличие 

от интертригинозной эпидермофитии характеризуются  значительным

преобладанием везикуляции, мокнутия, мацерации и положительными

результатами микроскопического  исследования на Candida albicans при

кандидозе.

Дисгидротическая экзема отличается от дисгидротической эпидермо-

фитии двусгоронностью  поражения, распространением воспалительных

явлений на боковые поверхности  и тыл стопы. .

Эпидермофития ногтей характеризуется  асимметричной локализацией,

поражением ногтевых пластинок только I и V пальцев стоп, отсутствием 

измененных, ногтевых пластинок  на кистях. Для рубромикоза ногтей наи-

более характерно поражение  почти всех ногтевых пластинок на кистях и 

стопах, а для трофических изменений — симметричность, резкость дистро-

фических изменений  всех ногтевых пластинок с выраженными деформа-

циями.

При эпидермофитии кожные тесты на внутрикожное введение эпидер-

мофитина положительны.

176

Микроскопическая диагностика. Для исследования при дисгидроти-

ческой интертригинозной эпидермофитии крупных складок  следует брать 

мацерированный отслаивающийся эпидермис по периферии очагов. При 

наличии пузырьков и пузырей исследованию подвергают их покрышки,

срезаемые стерильными ножницами. При сквамозной форме исследуют

чешуйки, соскабливаемые с очагов. Роговые массы ногтевых пластинок 

соскабливают скальпелем, отрезают ножницами по свободному краю ног-

тя либо собирают на предметное стекло после обработки бормашиной.

Патологический, материал замачивают в 20—30% растворе едкой щелочи

(КОН или NaOH) и микроскопируют  «сухой системой микроскопа»  под

большим увеличением. Элементы гриба имеют вид различной  длины 

двухконтурных нитей  мицелия и круглых или квадратных спор (артроспо-

ры). Мицелий патогенного гриба в чешуйках следует дифференцировать с

так называемым мозаичным  грибом (считают, что это продукт  распада хо-

лестерина), который располагается  по границам эпителиальных клеток в 

виде петель, состоит  из неравномерных члеников (полиморфизм  члени-

ков), которые в щелочи постепенно растворяются (а элементы гриба со

временем становятся лучше видимыми). Микроскопическое исследование

позволяет отличить эпидермофитию  от кандидозных поражений, для кото-

рых характерны в препарате  почкующиеся дрожжевые клетки. Однако

нити мицелия гриба  при эпидермофитии, рубромикозе, трихофитии под

микроскопом выглядят идентично, и их дифференциацию производят с по-

мощью культуральной  диагностики (посевы на питательные  среды) в спе-

циальных бактериологических лабораториях.

11.3.2. Эпидермофитиды 

Эпидермофитиды —  вторичные аллергические высыпания  — образу-

ются вследствие того, что гриб Tr. Mentagrophytes, вариант interdigitale,

обладает сильными токсико-аллергизирующими свойствами и длительное

время незаметно сенсибилизирует  организм больного. При острых фор-

мах эпидермофитии сенсибилизация происходит не только за счет повы-

шенной всасываемости  продуктов жизнедеятельности гриба, но и вслед-

ствие сенсибилизирующего влияния продуктов распада измененного  соб-

ственного белка. В связи  с этим эпидермофитиды в 60% случаев  возника-

ют у больных дисгидротической эпидермофитией, хотя иногда наблюдают-

ся при интертригинозной и даже сквамозной формах. Эпидермофитиды

возникают вблизи очагов эпидермофитии (регионарные), но бывают гене-

рализованными. Чаще всего  они локализуются на ладонях и  пальцах кис-

тей. Морфологический  характер эпидермофитидов может  быть разнооб-

177

разным — эритематозно-сквамозный, уртикарно-экссудативный, дисгид-

ротический (везикулезный), пустулезный, экземоподобный. На ладонях 

чаще бывают вёзикулезные и сквамозные эпидермофитиды, на коже лица,

туловища и конечностей  — чаще уртикарно-экссудативные  или эритема-

тозно-сквамозные. Генерализованные эпидермофитиды нередко сопро-

вождаются общими явлениями: температурной реакцией, ознобом, недо-

моганием, иногда сильным  зудом. Экземоподобные и дисгидротические

эпидермофитиды могут  иметь длительное течение и при  нерациональной

терапии трансформироваться в экзему.

Лечение. Особого внимания требует лечение острой эпидермофи-

тии, сопровождающейся вторичными аллергическими высыпаниями. Ве-

дущими препарами  являются гипосенсибилизирующие антигистаминные

средства (кальция глюконат, натрия тиосульфат, магния сульфат, супрас-

тин, пипольфен, димедрол, фенкарол, перитол и др.). Дозировка  и дли-

тельность применения зависят  от выраженности отечной эритемы  и ха-

рактера течения.

Кальция хлорид применять  не рекомендуется из-за раздражения  инт-

рорецепторов сосудов  и обострения воспаления.

В период присоединения  вторичной инфекции показаны антибиотики,

не активирующие грибковой  инфекции (эритромицин, тетрациклины, лин-

комицин, фузидин-натрий и др.), или сульфаниламидные средства. Наруж-

но назначают антисептические, бактерицидные препараты типа фукорци-

на. 2% спиртовые растворы анилиновых красителей, 2% настойка йода,

0,25—0,5% раствору нитрата  серебра. После уменьшения воспалительных

симптомов, прекращения  мокнутия и диссеминации эпидермофитов  при-

соединяют мазевую терапию  с наложением противогрибковых паст и ма-

зей. К ним относятся 2—3% серно-салициловая, 5% дегтярная, паста  Тей-

мурова, кремы клотримазол, канестен, мази ундецин, цинкундан, микосеп-

тин, 1% сирей ламизил (тербинафин), кремы травокорт, экзодерил.

При сквамозной эпидермофитии  внутрь назначается низорал по 1

таблетке 0,200 мг 2 раза в  день первые 2 дня, а затем по 1 таблетке 1

раз в день #о или во время еды, курс — 2 до 6 нед. Наружно у подро-

стков вначале производят нежное отшелушивание мазью Уайтфилда 

(Ac.Salicylici 1,0—2,0, Ac.benzoici 1,0—2,0, Vaselini 30,0), а у взрослых — 

мазью Ариевича (Ac.Salicylici 12,0, Ac.benzoici 6,0, Vaselini 82,0). После от-

слойки на молодой  ороговевающий эпидермис применяют 5% гризео-

фульвиновую мазь (Ac.Salicylici 1,0 Griseofulvin-forte 1,5, Vaselini 30,0) мазь,

содержащую нитрофунгин, мази канестен, цинкундан Ю, ундецин, кремы

ламизил, кандид, клотримазол. Салициловые мази, растворы борной кис-

лоты в виде примочки детям применять не рекомендуется  из-за токси-

178

ческого действия вследствие абсорбции недостаточно ороговевшим эпи-

дермисом детской  кожи.

Лечение эпидермофитии  ногтей и профилактика эпидермофитии  стоп

изложены при описании руброфитии.

11.3.3. Рубромикоз 

Этиология. Возбудителем заболевания является антропофильный гриб

Trichoph. purpureum, или Trichoph. rubrum. В последние годы распростра-

ненность рубромикоза  увеличилась как среди взрослых, так и детей. По

культуральным особенностям возбудитель рубромикоза подразделяется на

гипсовидный, пушистый и  бархатистый. Наиболее вирулентный  и 

агрессивный — гипсовидный  вариант, в связи с чем он стал ведущим

возбудителем микозов  стоп.

Эпидемиология. Инфицирование  происходит теми же путями, что и 

при эпидермофитии. Однако большое эпидемиологическое значение руб-

ромикоза связано  с тем, что инфицирование осуществляется не только

при прямом контакте, но часто через предметы бытового обихода.

Патогенез. Значительная роль в формировании рубромикоза  принад-

лежит дисбалансу иммунного  статуса с выраженной вторичной супресси-

ей вследствие наличия  разнообразных метаболических и нейроэндокрин-

ных нарушений, а также  нарушению тонуса сосудов нижних конечностей.

Кожа у больных  рубромикозом также отличается повышенной сухостью,

склонностью к гиперкератозу, снижением резистентности кератиноцитов 

эпидермиса и кутикулярных структур пушковых волос. В патогенезе руб-

ромикоза значительное место принадлежит лекарственным  препаратам — 

антибиотикам, цитостатикам и кортикос!ероидным гормонам. Иммунитет

после перенесенного  заболевания не развивается.

Клиническая картина. Инкубационный  период не установлен. Воз-

можно длительное носительство. Заболевание подразделяют на несколь-

ко клинических разновидностей: рубромикоз стоп, кистей и стоп, ногтей

и генерализованную форму. Дети страдают рубромикозом кистей и  стоп

в возрасте от 7 до 15 лет.

Рубромикоз стоп

Рубромикоз стоп —  наиболее частая локализация микоза. Начинает-

ся с межпальцевых складок, которые в отличие от эпидермофитии пора-

жены все или почти  все. Затем процесс захватывает  кожу подошв, кото-

рая инфильтрируется, становится сухой, диффузно гиперемированной;

отчетливо видны кожные борозды, где отмечается хорошо выраженное

179

муковидное шелушение. Процесс распространяется также  на тыльные и

боковые поверхности  кожи стоп и пальцев. У детей эта  форма руброми-

коза нередко сопровождается выраженными экссудативными явлениями,

что может приводить  к диагностическим ошибкам. Поражение  кожи

стоп, как правило, рано или поздно приводит к вовлечению в процессе

ногтевых пластинок. В других случаях процесс начинается с поражения 

ногтевых пластинок, а затем захватывает и кожу стоп.

Рубромикоз стоп и  кистей

Заболевание начинается с кожи стоп, а уже затем поражаются кисти 

и ногтевые пластинки  пальцев кистей. Реже возбудитель  внедряется пер-

воначально в кожу кистей. Клиническая картина заболевания  почти ана-

логична поражению кожи стоп, но интенсивность поражения  менее вы-

ражена (за счет многократного  мытья рук). По периферии очагов имеет-

ся прерывистый валик, который нередко располагается  и на тыльной по-

верхности кистей.

Рубромикоз ногтевых пластинок 

Заболевание встречается  часто. Иногда это изолированное  поражение 

ногтей. В других случаях  оно сочетается с поражениями  кожи стоп, кистей