Ишемическая болезнь сердца (ИБС, стенокардия. Патогенез, клиника, диагностика, лечение)

    У больных ИБС, особенно с выраженным атеро-склерозом, трудно изменить баланс между доставкой кислорода и потребностями миокарда в нем лишь за счет увеличения коронарного кровотока. Это воздействие в полном объеме иногда удается осуществить только при успешной операции аортокоронарного шунтирования. В остальных случаях решающего успеха при лечении стенокардии достигают с помощью воздействий, направленных на уменьшение потребности миокарда в кислороде.

    Главными  факторами, определяющими потребность  миокарда в кислороде, являются: величина систолического напряжения стенки миокарда, частота сердечных сокращений и  сократительная способность миокарда. Напряжение его стенки зависит от внутрижелудочкового давления, а также от объема желудочка.

    К важнейшим общим мероприятиям следует  отнести назначение низкокалорийной  диеты, направленной на устранение нередко  сопутствующего ожирения. Если больной  имеет избыточную массу тела, максимальное потребление кислорода при любом  уровне нагрузки будет выше, чем  у человека с нормальной массой тела, что ведет к снижению способности  выполнять нагрузки.

    Диета должна быть составлена таким образом, чтобы корригировать имеющиеся  у больного нарушения липидного  обмена, не допуская избыточного введения холестерина в организм.

    Среди населения укрепился страх перед  внезапной смертью от сердечных  заболеваний, и потому необдуманное высказывание врача о состоянии  сердца больного может вызвать нежелательную  эмоциональную реакцию. Между больным  и врачом должны установиться такие  взаимоотношения, чтобы больной  стал активным участником лечебного  процесса, а не пассивным исполнителем назначений врача.

    Антиангинальные средства выравнивают нарушенное соответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, устраняют ишемию миокарда, что клинически проявляется купированием или предупреждением приступов стенокардии и повышением толерантности к физической нагрузке.

    Антиангинальные препараты обладают различными фармакодинамическими свойствами, которые позволяют корригировать те или иные патофизиологические механизмы стенокардии. В зависимости от преобладающего механизма действия может быть выделено 5 основных групп антиангинальных препаратов:

    1) нитросоединения;

    2) блокаторы адренергических бета-рецепторов;

    3) антиадренергические препараты смешанного действия;

    4) антагонисты иона кальция;

    5) сосудорасширяющие средства.

    Нитросоединения

    Препараты этой группы наиболее широко применяются  при стенокардии. Нитросоединения подразделяются на нитраты и нитриты, которые представлены в приведенной ниже классификации.

    1. Нитриты (органические и неорганические), амилнитрит, натрия нитрит.

    2. Нитраты органические:

    а) короткодействующие - нитроглицерин; б) пролонгированного действия - препараты  тепо-нитроглицерина (сустак, нитронг, тринитронг), производные нитроглицерина

    (эринит, нитропептон, нитросорбид, нитронал).

    Нитроглицерин - самый известный и наиболее эффективный  препарат этой группы. Более чем  столетний опыт применения этого  препарата укрепил положительное  мнение врачей в его антиангинальной активности.

    Под влиянием нитроглицерина уменьшается  конечное диастолическое давление и объем левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления это ведет к снижению потребности миокарда в кислороде.

    Препараты депо-нитроглицерина

    Широкое распространение получил препарат депо-нитроглицерина - сустак, который выпускают в двух дозировках: по 2,6 мг (сустак-мите) и по 6,4 мг (сустак-форте). Этот препарат принимают внутрь (но не под язык!).

    Чтобы не нарушать структуру таблетки, ее не нужно ломать, жевать, а следует  проглатывать целиком. Действие препарата  начинается уже через 10 минут после  приема. Благодаря постепенному рассасыванию таблетки и высасыванию нитроглицерина обеспечивается длительное сохранение эффективной концентрации нитроглицерина в крови, что дает пролонгированный терапевтический эффект.

    Препараты депо-нитроглицерина целесообразно  назначать в первую очередь больным  с частыми приступами стенокардии, но реже одного приступа в сутки. При  более редких приступах (не каждый день) профилактический эффект по предупреждению приступов стенокардии будет  неощутим. У таких больных целесообразнее ограничиваться купированием приступов  стенокардии приемом обычного нитроглицерина под язык.

    Блокаторы бета-адренорецепторов

    Стимуляция  сердечной симпатической иннервации сердца и возрастание уровня циркулирующих  в крови катехоламинов ведут  к учащению темпа сокращения сердца и усилению сократительности миокарда. Эти сдвиги требуют усиления энергообеспечения сердца, что может, особенно у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом, создать условия для возникновения приступа стенокардии.

    Различают два типа бета-адренорецепторов: сердечные бета-рецепторы, обозначаемые В1, и гладкомышечные бета-рецепторы (заложенные в кровеносных сосудах и бронхиальном дереве), обозначаемые как В2.

    Бета-адреноблокаторы, устраняя симпатические влияния на миокард, приводят к уменьшению частоты и силы сердечных сокращений, снижают сердечный выброс, коронарный кровоток и поглощение кислорода миокардом. Периферическое сопротивление при этом, как правило, возрастает.

    Терапевтическая эффективность бета-адреноблокаторов при стенокардии обусловлена их способностью уменьшать работу сердца и понижать потребление миокардом кислорода, в результате чего, несмотря на повышение тонуса венечных сосудов, достигается соответствие между потребностью в кислороде и его доставкой тканям миокарда.

    Блокада бета-адренорецепторов уменьшает симпатически опосредованное учащение сердечного ритма и усиление сократимости миокарда, сопровождающее физическую нагрузку.

    Антагонисты кальция

    В фармакотерапии ИБС большое значение придают антагонизму к ионам  кальция. Антагонисты кальция тормозят или уменьшают проникновение  ионов кальция внутрь клеток через  мембраны миокардиальных и гладких мышечных клеток. В связи с этим количество кальция, усиливающего сцепление актина-миозина, уменьшается, и сокращение миоцита ослабевает.

    В настоящее время из антиангинальных препаратов, относящихся к группе антагонистов кальция, находят клиническое применение инфедипин, веропамил, дифрил, пергекселина малеат (синоним - пексид), фенигидин (синоним - сензит), дильтиазем.

    Сосудорасширяющие препараты

    Классические  сосудорасширяющие препараты не отвечают современным требованиям, предъявляемым к антиангинальным препаратам. Сосудорасширяющие препараты увеличивают приток крови к миокарду, не нарушая его работы, но они не способны уменьшать потребность миокарда в кислороде и не оказывают антиадренергического действия.

    Эти препараты не улучшают кровотока  в ишемизированных участках миокарда, артериолы которых уже расширены до предела. В результате этого повышается приток крови к зонам миокарда с сохраненным кровоснабжением, что может вызвать даже ухудшение кровоснабжения в ишемизированных участках миокарда.

Список использованной литературы

1. Атеросклероз  и факторы риска. Клиническое  значение аполипопротеинов в развитии ИБС: Г. Г. Арабидзе, К. И. Теблоев — Москва, Литтерра, 2008 г.- 242 с.
2. Болезни, в которые играют люди. Сам себе психотерапевт: Александр Стражный — Москва, София, 2010 г.- 352 с.
3. Диагностика болезней внутренних органов. Том 6. Диагностика болезней сердца и сосудов: Атеросклероз. ИБС: А. Н. Окороков — Москва, Медицинская литература, 2002 г.- 464 с.
4. Ишемическая болезнь сердца. Жизнь продолжается: Е. С. Киладзе — Санкт-Петербург, Эксмо, 2010 г.- 160 с.
5. Ишемическая болезнь сердца: В. М. Клюжев, В. Н. Ардашев, А.Г. Брюховецкий, А. А. Михеев — Москва, Медицина, 2004 г.- 368 с.
6. Клиническая фармакология и фармакотерапия в таблицах, схемах и алгоритмах: Н. Г. Филиппенко, С. В. Поветкин — Санкт-Петербург, Медицина, 2004 г.- 116 с.
7. Коронарная ангиопластика и стентирование: Ю. А. Карпов, А. Н. Самко, В. В. Буза — Москва, Медицинское информационное агентство, 2010 г.- 316 с.
8. Лечение сердца и сосудов в пожилом возрасте: Д. П. Ильин — Санкт-Петербург, Вектор, 2009 г.- 160 с.
9. Ротационная ангиография аортокоронарных шунтов и коронарных артерий: В. П. Климов — Москва, Каллиграф, 2006 г.- 112 с.
10. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца: М. А. Гуревич — Москва, Практическая Медицина, 2006 г.- 336 с.
11. Школа здоровья. Стабильная стенокардия (+ CD-ROM): А. М. Калинина, Ю. М. Поздняков, Р. А. Еганян — Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 208 с.
12. Эффективность метаболической терапии пожилых больных ишемической болезнью сердца: — Санкт-Петербург, Медпрактика-М, 2010 г.- 316 с.