Боли  при стенокардии нарастают постепенно в виде следующих друг за другом все усиливающихся приступов  жжения и сжатия. Достигнув своей  кульминации, которая всегда примерно одинакова по интенсивности для  данного больного, боли быстро исчезают. Длительность периода нарастания болей  всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения.

    Важнейший признак стенокардии - появление  загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1-2 минуты после уменьшения нагрузки.

    Таким образом, связь возникновения болей  с физической нагрузкой является одним из важнейших признаков  классической стенокардии напряжения. Если болевые ощущения возникают  не на высоте нагрузки, а спустя какое-то время после ее окончания, это  не характерно для стенокардии напряжения. Боль, которая регулярно появляется после нагрузки или после тяжелого дня, отмеченного физическим и эмоциональным  напряжением, почти никогда не связана  с ишемией сердца. Для ангинозного  приступа характерно провоцирование его  на морозе или на холодном ветру, что  особенно часто наблюдается утром  при выходе из дома. Охлаждение лица вызывает стимуляцию вазорегуляторных рефлексов, направленных на поддержание температуры тела. Эти рефлексы вызывают вазоконстрикцию и системную артериальную гипертензию, тем самым повышая потребление кислорода миокардом, что провоцирует приступ стенокардии.

    Приступ стенокардии обычно облегчается  нитроглицерином. Под его влиянием ощущения загрудинного дискомфорта проходят полностью или частично. Это важный, но не обязательный для диагноза признак.

    3. Стенокардия покоя

    У части больных приступы стенокардии  покоя могут возникнуть в результате первичного снижения кровотока по крупной  коронарной артерии, как следствие  увеличения ее вазомоторного тонуса (т. е. в результате ангиоспазма). У  ряда больных этой группы приступы стенокардии покоя могут сочетаться со сравнительно высокой толерантностью их к физическим нагрузкам, а иногда могут носить изолированный характер, т. е. наблюдаться в отсутствие приступов  стенокардии напряжения.

    Приступы  стенокардии покоя чаще возникают  ночью во время сна. Больной просыпается  от ощущения, что кто-то мешает ему  дышать, или из-за болей в области  сердца. Иногда больной сообщает, что  в сновидении ему приходилось  выполнять тяжелую физическую нагрузку (подъем тяжести, быстрый бег).

    У ряда больных стенокардия покоя  возникает в связи с левожелудочковой недостаточностью, которая усиливается  в горизонтальном положении больного. В положении больного на спине  возрастает объем левого желудочка, что ведет к возрастанию напряжения миокарда. Это увеличивает потребность  миокарда в кислороде. Этот тип стенокардии, как правило, возникает у больных  с заметным снижением функции  миокарда.

    4. Особая форма стенокардии

    Для особой формы стенокардии (типа Принцметала) характерны приступы ангинозных болей, возникающих в покое, которые сопровождаются преходящими электрокардиографическими признаками повреждения субэпикардиальных отделов миокарда.

    Анатомическое состояние коронарного русла  во многом определяет характер клинических  проявлений при особой форме стенокардии. Можно выделить три группы больных  с особой формой стенокардии (типа Принцметала), у которых спазм возникает:

    1) в нормальной или малоизмененной  коронарной артерии;

    2) в единичной пораженной атеросклерозом  коронарной артерии;

    3) на фоне распространенного атеросклероза  коронарных артерий.

    Особая  форма стенокардии протекает  часто в виде серий, состоящих  из 2-5 болевых приступов, которые  следуют один за другим с промежутками от 2-3 до 10-15 минут. У некоторых больных  приступы могут иметь меньшую  или большую продолжительность. Наибольшая продолжительность приступа может достигнуть 45 минут. Затянувшийся приступ особой формы стенокардии  обычно расценивается врачами как  угрожающий инфаркт миокарда и служит основанием для госпитализации. Период нарастания болей при особой форме  стенокардии приблизительно равен  периоду ее исчезновения, тогда как  при обычной стенокардии первый период заметно длиннее второго.

    К особой форме стенокардии не относятся  длительные подъемы сегмента ST, являющиеся одной из фаз эволюции электрокардиографической картины острого инфаркта миокарда.

    5. Стабильная и нестабильная стенокардия

    Для стабильной стенокардии характерны приступы, возникающие примерно при  одной и той же физической нагрузке и исчезающие при ее устранении. Нитроглицерин, принятый до нагрузки, предупреждает или задерживает  возникновение приступа стенокардии. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми.

    Стабильную  стенокардию напряжения больные  могут переносить сравнительно неплохо  и вне приступов могут чувствовать  себя здоровыми, или она приводит к инвалидности в зависимости  от того, возможна ли привычная для  больного жизнь.

    У больных с нестабильной стенокардией гораздо выше риск возникновения  инфаркта миокарда или внезапной  смерти, чем у больных со стабильной стенокардией. Вероятность этих тяжелых  осложнений различна в зависимости  от критериев выделения больных  в группу нестабильной стенокардии. Чем строже критерии, тем больше вероятность возникновения у  больного инфаркта миокарда.

    Группа  больных с нестабильной стенокардией неоднородна. В последние годы стали  отказываться от собирательного термина <нестабильная стенокардия>, предпочитая  более конкретно говорить о той  или иной форме стенокардии на основе данных клиники.

    6. Впервые возникшая стенокардия

    Критерием отнесения больного к группе больных  со впервые возникшей стенокардией является давность возникновения стенокардии, которая должна составлять несколько  дней, недель - до одного месяца. Правда, некоторые авторы увеличивают этот срок до 2-3 месяцев.

    У ряда больных недавно возникшая  стенокардия может оказаться  проявлением острого инфаркта миокарда. Особенно это относится к больным, ранее уже перенесшим крупноочаговый инфаркт миокарда. Диагноз впервые  возникшей стенокардии у этих больных можно установить после  исключения повторного субэндокардиального  или интрамурального инфаркта миокарда.

    7. Прогрессирующая стенокардия

    Прогрессирующая (нестабильная) стенокардия может  продолжаться в течение нескольких недель или месяцев. Нестабильное состояние  может закончиться переходом  в стабильную стенокардию, возможно, и более тяжелого функционального  класса. Иногда может наступить ремиссия с полным прекращением болевых приступов. Нередко прогрессирующее течение  стенокардии завершается возникновением у больных инфаркта миокарда.

    Нестабильную  стенокардию всегда следует расценивать  как возможный предвестник инфаркта миокарда, а иногда она является его началом. Эти больные требуют  более тщательного диспансерного  наблюдения, а нередко и неотложной госпитализации с проведением интенсивного наблюдения, что может обеспечить их адекватное лечение.

    8. Атипичные проявления стенокардии

    Диагноз стенокардии надо ставить не только при полной картине болезни с  сильными болями, типичной иррадиацией  и страхом смерти, но и в случае появления при волнении, ходьбе и  физической нагрузке хотя бы слабых болей  в области сердца, исчезающих в  полном покое или после приема нитроглицерина.

    Боль  является классическим, но не единственным симптомом стенокардии. Во многих случаях  одновременно с болью отмечаются тошнота, головокружение, общая слабость, отрыжка, изжога, профузное и локальное потоотделение, затрудненное дыхание.

    Часто приступы стенокардии напряжения больной  описывает как одышку. Чувство  сдавления в груди может ощущаться больным как одышка, которая резко ограничивает физическую активность. Иногда это кашель или покашливание при быстрой ходьбе. Эта одышка не сопровождается настоящим укорочением акта дыхания. Она может быть заподозрена как проявление стенокардии, если в анамнезе нет четких указаний на сердечную недостаточность или респираторное заболевание. Одышку как эквивалент стенокардии нередко принимают за проявление сердечной недостаточности.

    Клиническая картина ИБС у лиц молодого возраста нередко развивается на фоне симптомов нейроциркуляторной дистонии, а у женщин также и на фоне дисгормональной миокардиопатии, что может заслонять типичные проявления стенокардии.

    9. Диагностика стенокардии

    В диагностике стенокардии важная роль принадлежит тщательному расспросу  больного и выяснению анамнеза заболевания.

    Клиника стенокардии не ограничивается болевыми приступами, и поэтому при постановке диагноза врач стремится найти объективные  признаки ишемии миокарда. Хотя во многих случаях диагноз может быть установлен только на основании жалоб больного, нужно учитывать, что он не всегда верно излагает свои ощущения и врачу  не всегда удается хорошо собрать  анамнез. Поскольку симптоматика стенокардии  широко известна, в некоторых случаях  больной может <подгонять> рассказ  о своих ощущениях под классическую картину болезни или преувеличивать их. У ряда больных заболевание  может протекать иногда бессимптомно.

    Клиническим проявлением ишемии миокарда служит боль. Данный критерий является весьма чувствительным, но малоспецифичным. С помощью электрокардиографии удается зарегистрировать нарушения трансмембранного обмена электролитов, которые проявляются изменениями сегмента ST, зубца Т и экстрасистолией.

    При диагностике стенокардии важно  установить связь между болевым  синдромом и признаками коронарной недостаточности, возникающими при  нагрузочных пробах.

    Гипертиреоз может увеличить работу сердца и  спровоцировать стенокардию. Аритмии  с высокой частотой сокращения желудочков оказывают тот же самый эффект.

    10. Инструментальные методы исследования

    Рентгенография  грудной клетки

    Обычная рентгенография имеет очень ограниченную ценность в диагностике ИБС. У  больного стенокардией сердце обычно имеет нормальные размеры и форму, если отсутствуют признаки сердечной  недостаточности. Нередко даже у  больных с расширенным левым  желудочком по данным левожелудочковой ангиографии при обычной рентгенографии патологию выявить не удается.

    Рентгенологическое  исследование сердца с помощью электронно-оптического  преобразователя в ряде случаев  помогает обнаружить кальцификацию коронарных артерий сердца, характерную для коронарного атеросклероза.

    В диагностике аневризмы сердца у  больных ИБС определенное значение имеет метод рентгенокимо-графии.

    11. Клинические проявления стенокардии при различном состоянии коронарного русла

    Хотя  анатомический фактор не является единственным в патогенезе ИБС, результаты многочисленных исследований показывают четкую зависимость  между характером поражения коронарного  русла (по данным ангиографии) и клиническими проявлениями ИБС.

    Сужение коронарной артерии менее 50% просвета не отражается на коронарном кровообращении, и у таких больных, как правило, отсутствуют типичные боли в области  сердца.

    При большей степени сужения, особенно выше 70% просвета, наблюдаются признаки ИБС.

    Важное  значение имеет число пораженных сосудов. При поражении одной  крупной коронарной артерии у  большинства больных имеют место  приступы стенокардии напряжения. По мере увеличения числа пораженных коронарных артерий усиливаются клинические  проявления ИБС.

    12. Лечение больных стенокардией

    Ишемия  миокарда возникает тогда, когда  потребность миокарда в кислороде  превышает способность измененных коронарных артерий доставлять его. Успех терапевтического воздействия  на больного зависит от того, насколько  удается изменить баланс между потребностью в кислороде и его доставкой  в благоприятную сторону.