Ишемическая болезнь сердца

Сестринский процесс при стенокардии (ИБС)

 

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается  вследствие гипоксии, точнее, ишемии миокарда при относительной или абсолютной коронарной недостаточности.

Многие годы ИБС называли коронарной болезнью, так как происходит нарушение именно коронарного кровообращения в результате спазма коронарной артерии или ее закупорки атеросклеротической бляшкой.

1. Эпидемиология ИБС

 

ССЗ в России носят характер эпидемии. От них ежегодно умирают 1 млн человек, 5 млн человек страдают ИБС. В структуре смертности от болезней системы кровообращения на долю ИБС приходится 50%, на долю цереброваскулярной патологии - 37,7%. Гораздо меньший удельный вес приходится на заболевания периферических артерий, ревматизм и другие болезни органов кровообращения. Россия далеко опережает развитые страны мира по показателям смертности от ИБС как среди мужчин, так и среди женщин. Начиная с 60-х годов ХХ века смертность от ССЗ в России имеет тенденцию к непрерывному росту, в то время как в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС.

ИБС может проявиться остро возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной  сердечной смертью (ВСС), но нередко  она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения.

По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн  трудоспособного населения страдают ИБС, более 1/3 из них имеют стабильную стенокардию.

2. Факторы риска ИБС

 

Факторы риска

Управляемые:

- курение;

- высокий уровень общего холестерина,  ХС ЛПНП, триглицеридов;

- низкий уровень ХС ЛПВП;

- низкая физическая активность (гиподинамия);

- избыточная масса тела (ожирение);

- менопауза и постменопаузальный период;

- употребление алкоголя;

- психосоциальный стресс;

- питание с избыточной калорийностью  и высоким содержанием животных  жиров;

- артериальная гипертония;

- сахарный диабет;

- высокое содержание в крови  ЛПа;

- гипергомоцистеинемия.

Неуправляемые:

- мужской пол;

- пожилой возраст;

- раннее развитие ИБС в семейном  анамнезе.

Обращает внимание, что почти  все перечисленные факторы риска  практически одинаковы при атеросклерозе  и АГ. Этот факт говорит о взаимосвязи  этих заболеваний.

В настоящей лекции рассматериваются еще два фактора риска: высокое содержание в крови ЛПа и гипергомоцистеинемия.

ЛПа - показатель ранней диагностики  риска атеросклероза, особенно при  повышении содержания ЛПНП. Установлен и риск развития ИБС при повышении  в крови уровня ЛПа. Имеются данные, что содержание в крови ЛПа генетически детерминировано.

Определение ЛПа применяется для  ранней диагностики риска развития атеросклероза у лиц с отягощенным  семейным анамнезом развития сердечно-сосудистой патологии, а также для решения

вопроса о назначении лекарственных  средств, уменьшающих содержание липидов. В норме содержится ЛПа в крови  до 30 мг/дл. Оно увеличивается при  патологии коронарных артерий, стенозе  мозговых артерий, нелеченом диабете, тяжелом гипотиреоидизме.

Гипергомоцистеинемия относится к сравнительно «новым» и окончательно не доказанным факторам риска атеросклероза и ИБС. Но показана высокая корреляция между уровнем гомоцистеина в крови и риском развития атеросклероза, ИБС и ИБМ.

Гомоцистеин - производное незаменимой аминокислоты метионина, поступающей в организм с пищей. Нормальный метаболизм гомоцистеина возможен только с учетом ферментов, кофакторами которых являются витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Дефицит этих витаминов приводит к повышению содержания гомоцистеина.

Как правило, влияние на риск развития ИБС неуправляемых факторов опосредуется другими факторами, обычно сочетающимися  с ними, - АГ, атерогенной дислипидемией, избыточной массой тела и др., что  обязательно учитывается при  проведении первичной и вторичной профилактики ИБС.

Сочетание нескольких факторов риска  увеличивает вероятность развития ИБС в значительно большей  степени, чем наличие одного фактора.

В последние годы уделяется пристальное  внимание изучению таких факторов риска  развития ИБС и ее осложнений, как воспаление, нарушения системы гемостаза (СРБ, повышение уровня фибриногена и др.), функции сосудистого эндотелия, учащенная ЧСС, состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда - заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции. У женщин развитию коронарной недостаточности может способствовать прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

Классификация ИБС

 

ИБС имеет различные клинические  проявления.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - первичная остановка сердца.

Стенокардия:

- стенокардия напряжения -

впервые возникшая стенокардия  напряжения;

стабильная стенокардия;

прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная), в том числе стенокардия  покоя;

- спонтанная стенокардия (синонимы: вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала).

Инфаркт миокарда.

Постинфарктный кардиосклероз.

Недостаточность кровообращения.

Нарушения сердечного ритма.

Немая (безболевая, бессимптомная) форма  ИБС.

Внезапная сердечная (коронарная) смерть

ВСС, согласно классификации ВОЗ, является одной из форм ИБС. Имеется в виду неожиданная смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него.

Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случая на 1000 населения в год и в значительной степени связана с заболеваемостью ИБС. Более чем у 85% больных (в том числе и у значительного числа пациентов с бессимптомным течением), погибших от ВСС, на вскрытии обнаруживают сужение просвета коронарных артерий атеросклеротической бляшкой свыше 75% и многососудистые поражения коронарного русла.

Более чем в 85% случаев непосредственный механизм прекращения кровообращения при ВСС - фибрилляция желудочков, в остальных 15% случаев - электромеханическая  диссоциация и асистолия.

При осмотре обнаруживаются расширение зрачков, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов, остановка дыхания. Пульс на сонной и бедренной артериях и тоны сердца отсутствуют. Кожные покровы холодные, бледно-серого цвета.

На ЭКГ обычно регистрируется фибрилляция желудочков или асистолия.

Стенокардия

 

Стенокардия (от лат. stenocardia - сжатие сердца, angina pectoris - грудная жаба) является одной  из основных форм ИБС и характеризуется  приступообразно возникающей болью  за грудиной или в области сердца.

Возникновение болевых (ангинозных) приступов определяется сложившимися взаимоотношениями двух основных факторов: анатомического и функционального. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев при типичной стенокардии речь идет об атеросклерозе коронарных артерий, приводящем к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности. Приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество. В результате возникает ишемия, выражающаяся болью.

Болевой синдром является сигналом о неблагополучии, «криком» сердца о помощи. По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий  приступы грудной жабы становятся чаще.

Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой стенокардии, она бывает: впервые возникшая, стабильная и прогрессирующая.

Стенокардия напряжения, впервые возникшая

К впервые возникшей стенокардии  относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес с момента появления. Клиническая симптоматика впервые возникшей стенокардии напряжения аналогична описанной ниже симптоматике стабильной стенокардии, но, в отличие от нее, она очень многообразна по своему течению и прогнозу.

Впервые возникшая стенокардия  напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и даже привести к развитию инфаркта миокарда. В ряде случаев может наблюдаться регресс клинической симптоматики. Учитывая такую вариабельность течения впервые возникшей стенокардии напряжения, предложено относить ее к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Стабильная стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения - это стенокардия, существующая более 1 мес и характеризующаяся стереотипными (похожими друг на друга) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

Стабильную форму стенокардии  напряжения в настоящее время  подразделяют на 4 ФК.

- К I ФК стабильной стенокардии  относят случаи, когда приступы  возникают только при нагрузках  высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Такую стенокардию называют латентной.

- II ФК стенокардии характеризуется  приступами, возникающими при быстрой  ходьбе, подъеме в гору или  по лестнице выше 1-го этажа  или ходьбе в обычном темпе  на большое расстояние; появляется некоторое ограничение обычной физической активности. Это легкая степень стенокардии.

- Стенокардию III ФК относят к  средней степени тяжести. Она  появляется при обычной ходьбе, подъеме на 1-й этаж, могут появляться  приступы болей в покое.  Обычная физическая нагрузка заметно ограничена.

- IV ФК стенокардии - это тяжелая  стенокардия. Приступы возникают  при любой физической активности, а также в покое.

- Таким образом, определение  функционального класса больного  со стабильной стенокардией является важнейшим показателем тяжести заболевания и помогает прогнозировать его течение, а также дает возможность выбрать оптимальное лечение.

Клиническая картина приступа стенокардии

 

- Боль (сжимающая, давящая, жгучая, ноющая) или ощущение тяжести  за грудиной, в области сердца, иррадиирующая в левое плечо, лопатку, руку и даже запястье и пальцы.

- Появляется чувство страха  смерти.

- Возникновение болей, как правило,  связано с физической нагрузкой  или эмоциональными переживаниями.

- Приступы стенокардии появляются при повышении АД, во время сна, при выходе на мороз, после обильного приема пищи, алкоголя и курения.

- Боли, как правило, проходят  через 1-5 мин после прекращения  нагрузки и приема нитроглицерина.

Клиническая картина приступа стенокардии  была впервые описана английским врачом У. Геберденом в 1768 г. В настоящее время используются критерии стенокардии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов, определяемые во время опроса больных. Согласно этим критериям, типичную стенокардию напряжения характеризует наличие трех признаков:

- боль (или чувство дискомфорта)  за грудиной;

- связь этой боли с физической  или эмоциональной нагрузкой;

- исчезновение боли после прекращения  нагрузки или приема нитроглицерина.

Наличие только двух из трех перечисленных признаков указывает на атипичную (возможную) стенокардию, а присутствие лишь одного признака не дает оснований установить диагноз стенокардии.

Главным признаком  стенокардии является внезапно возникающая  боль, которая за несколько секунд достигает определенной, не изменяющейся в течение всего приступа интенсивности. Наиболее часто боль локализуется за грудиной или в области сердца, значительно реже - в надчревной области. По своему характеру боль, как правило, бывает сжимающей, реже - тянущей, давящей или ощущается больным в виде жжения. Типичной считается иррадиация боли в левую руку (ульнарную часть левой руки), область левой лопатки и плеча. В ряде случаев боль ощущается в области шеи и нижней челюсти, редко - в правом плече, правой лопатке и даже в поясничной области. Некоторые больные отмечают в области иррадиации боли чувство онемения или похолодания.

Зона иррадиации боли в определенной мере зависит  от тяжести приступа стенокардии: чем  он тяжелее, тем область иррадиации обширнее, хотя такая закономерность наблюдается не всегда.

Иногда  во время приступа стенокардии выраженного  болевого синдрома не возникает, а появляется неопределенное чувство стеснения, неловкости, тяжести за грудиной. Эти  ощущения порой не поддаются четкому  словесному определению, и больной вместо словесной их характеристики прикладывает руку к области грудины.

В ряде случаев  больных беспокоит боль только под  левой лопаткой, в плече, нижней челюсти  или в надчревной области.

В некоторых  случаях боль при стенокардии  может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина, необходимо предполагать стенокардию и для подтверждения диагноза проводить соответствующее инструментальное исследование.

У отдельных  больных стенокардия может проявляться  приступом удушья, обусловленным  возникающим в результате коронарной недостаточности снижением сократительной функции сердца и развитием застоя крови в малом круге кровообращения.

У многих больных  отмечается связь приступов стенокардии  с неблагоприятным влиянием холода, встречного ветра, обильного приема пищи. Тяжелые ангинозные приступы могут быть спровоцированы курением, особенно на фоне напряженной умственной работы. По данным статистических исследований, курящие люди заболевают стенокардией в 10-12 раз чаще, чем некурящие.

Важным  обстоятельством, имеющим диагностическое значение, является связь приступов с физическим или психоэмоциональным напряжением. Так как физическая нагрузка вызывает и усиливает боль, больной во время приступа старается не двигаться.