Ишемическая болезнь сердца

Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, могут быть также половой акт и тахикардия любого генеза (лихорадка, тиреотоксикоз и др.).

Как правило, болевой синдром продолжается от нескольких секунд до 1 - 5 мин, крайне редко - до 10 мин и исчезает так же внезапно, как и возникает.

При стабильной стенокардии напряжения боли отличаются стереотипностью: возникают в ответ на определенные нагрузки, одинаковы по интенсивности, продолжительности и зонам иррадиации.

Течение стенокардии  у многих больных волнообразное: периоды редкого появления болей  чередуются с их учащением и усилением интенсивности приступа.

Изменение характера болевого синдрома может  свидетельствовать о прогрессировании, утяжелении заболевания, его переходе в нестабильную форму. Приступы при  этом возникают при меньших, чем  ранее, нагрузках, становятся более частыми и тяжелыми, увеличиваются интенсивность боли и ее длительность, становится более обширной зона иррадиации болей. Помимо боли, приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, разбитостью, ощущением тоски или чувством страха смерти. Кожные покровы чаще бледные, иногда выявляются их покраснение и умеренная потливость. Нередко возникает сердцебиение, учащается пульс, умеренно повышается АД. По окончании приступа остается чувство разбитости, иногда выделяется повышенное количество светлой мочи.

Нестабильная  стенокардия - повод предположить возможность  развития инфаркта миокарда. Такие  больные подлежат госпитализации.

Исключительное  значение в распознавании приступа стенокардии издавна придается  оценке действия нитроглицерина, после  приема которого боль обычно исчезает через 1-3 мин, и его действие сохраняется не менее 15-25 мин.

Более тяжелой  формой грудной жабы является стенокардия  покоя. Присоединение к стенокардии  напряжения болей, возникающих в  покое, чаще ночью во время сна, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании стенозирования коронарных артерий и ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы. Эта форма стенокардии чаще встречается в пожилом возрасте, у лиц, страдающих также ГБ. Болевые приступы, возникающие в покое, более тягостны и продолжаются дольше. Снятие боли требует более интенсивной терапии, ибо прием нитроглицерина не всегда ее полностью купирует. Стенокардия покоя является крайним вариантом прогрессирующей, нестабильной стенокардии.

Несмотря  на разнообразные «маски» стенокардического приступа, почти все его проявления отличаются приступообразностью. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала)

У части  больных ИБС возникают эпизоды  локального спазма коронарных артерий  при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного спазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Нередко болевой синдром интенсивный и продолжительный, возникает в покое. Отмечена относительно низкая эффективность нитроглицерина. Показана экстренняя госпитализация. Прогноз серьезный, высока вероятность развития инфаркта миокарда и ВСС. Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС

Довольно  значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без  симптомов стенокардии или ее эквивалентов вплоть до развития ББИМ. По данным Фремингемского исследования, до 25% инфарктов миокарда впервые  диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев они полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на вскрытии у лиц, умерших внезапно.

С высокой  степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных факторах риска рекомендуется СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ - углубленное обследование вплоть до коронарной ангиографии (КАГ). В отдельных случаях показаны проба с физической нагрузкой, а также стресс-ЭхоКГ.

ИБС нередко  проявляется только нарушениями  сердечного ритма без болевого синдрома. В этих случаях следует предположить в первую очередь ББИМ, незамедлительно  снять ЭКГ и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение. Неотложная помощь при стенокардии

При возникновении  у пациента болей в области  сердца следует немедленно вызвать  врача, до прихода которого медицинская  сестра должна оказать первую доврачебную  помощь.

Тактика медицинской  сестры до прихода врача:

 

- успокоить  больного, измерить АД, сосчитать  и оценить характер пульса;

- помочь  принять положение полусидя или  уложить больного, обеспечив ему  полный физический и психический  покой;

- дать больному нитроглицерин  (1 таблетку - 5 мг или 1 каплю 1% спиртового  его раствора на кусочке сахара, или таблетку валидола под  язык);

- поставить горчичники на область  сердца и на грудину, при  затянувшемся приступе показаны  пиявки на область сердца;

- внутрь принять корвалол (или  валокордин) 30-35 капель;

- до прихода врача внимательно  наблюдать за состоянием больного.

Медицинская сестра должна знать механизм действия нитроглицерина, который до сих пор является препаратом выбора при приступах грудной жабы. Чем раньше больной с приступом стенокардии примет нитроглицерин, тем легче купируется боль. Поэтому не следует медлить с его применением или отказываться от назначения препарата в связи с возможным возникновением головной боли, головокружения, шума и чувства распирания в голове. Следует убедить пациента принять препарат и параллельно можно дать внутрь анальгетическое средство от головной боли. В связи со значительным периферическим сосудорасширяющим действием нитроглицерина в ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко - коллапса, особенно если больной резко встал, принял вертикальное положение. Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1-3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе.

При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или  инфаркта миокарда, что требует назначения более сильных лекарственных средств, назначаемых врачом.

Эмоциональное напряжение, явившееся  причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением  седативных средств.

Медицинская сестра в критических  для больного ситуациях должна проявлять  выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. Необходимо помнить, что больные, особенно с заболеваниями органов кровообращения, мнительны, поэтому общение с пациентом должно быть очень деликатным, осторожным, тактичным, как это должно быть у настоящей профессиональной сестры милосердия.

 От того, насколько грамотно  медицинская сестра умеет распознавать  характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда  и жизнь больного.

3. Сестринский процесс при стенокардии

 

Проблемы пациента

Настоящие:

- жалобы на боли в области  сердца (за грудиной) сжимающие, возникают  при физической нагрузке и  после волнений, а иногда и  в покое. Боли купируются приемом  нитроглицерина (через 2-4 мин), но  после приступа беспокоит головная  боль;

- боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца;

- одышка при физической нагрузке. Физиологические:

- трудности с актом дефекации.  Психологические:

- больной очень переживает из-за  неожиданности своей болезни,  которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни.

Приоритетные:

- одышка при физической нагрузке.

Потенциальные:

- боли в области сердца, возникающие  и в покое, свидетельствуют  о прогрессировании болезни, может  развиться инфаркт миокарда.

Отсутствие знаний:

- о причинах заболевания;

- о прогнозе болезни;

- о необходимости принимать  назначенное лечение;

- о факторах риска;

- о правильном питании;

- о самоуходе.

Действия медсестры

Проведение общего ухода за больным:

- смена нательного и постельного  белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков);

- выполнение всех назначений  врача;

- подготовка больного к диагностическим  исследованиям.

Обучение пациента и его родственников  правильному приему нитроглицерина во время приступа болей.

Обучение пациента и его родственников  ведению дневника наблюдений

Проведение бесед:

- закрепить в сознании больного  факт, что при приступе стенокардии  может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально;

- убедить пациента в необходимости  систематически принимать антиангинальные  и гиполипидемические лекарства;

- о необходимости изменения  диеты;

- о необходимости постоянного  контроля за своим состоянием.

Беседа с родственниками в связи  с необходимостью соблюдения диеты  и контроля за своевременным приемом  лекарств.

Мотивировать пациента к изменению  образа жизни (уменьшению факторов риска).

Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.

Осложнения стенокардии:

- острый инфаркт миокарда;

- острые нарушения ритма и  проводимости (вплоть до ВСС);

- острая сердечная недостаточность.

Показания к госпитализации:

- впервые возникшая стенокардия  напряжения;

- прогрессирующая стенокардия  напряжения;

- стенокардия, впервые возникшая  в покое;

- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

Все больные с указанными выше видами стенокардии должны быть срочно госпитализированы  в специализированные кардиологические отделения.

Принципы диагностики ИБС

 

Диагностика стенокардии во время болевого приступа

Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках:

- характер боли - сжимающая;

- локализация боли - как правило,  за грудиной;

- иррадиация боли - в левый плечевой  пояс, в нижнюю челюсть;

- условия возникновения - физическое  напряжение, психоэмоциональное возбуждение,  действие холода;

- приступ может сопровождаться  тахикардией, умеренной гипертонией;

- температура нормальная;

- клинический анализ крови не  изменен;

- боль проходит после приема нитроглицерина или в покое.

Первичная оценка состояния пациента

Клинический диагноз стенокардии  ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного, тщательного изучения его жалоб  и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания - прогноза.

Хотя во многих случаях диагноз  может быть поставлен на основании  жалоб, следует учитывать, что пациент  не всегда точно излагает свои ощущения. Поэтому в последнее время делаются попытки создать так называемый стандартизированный опросник для больных, страдающих стенокардией (конечно, применение его в полном объеме возможно в межприступный период).

При первичном осмотре до получения  результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (все признаки боли, связь с физической нагрузкой, облегчающие боль факторы) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.

Для правильного диагноза имеет  значение habitus больного.

При осмотре больного во время приступа стенокардии выражение лица испуганное, расширенные зрачки, испарина на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно. Отмечаются учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих больных АГ могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может только усилить клинические симптомы. При аускультации, как правило, отмечаются тахикардия (редко брадикардия), приглушенность тонов.

Дополнительные методы исследования при ИБС

 

Лабораторные исследования:

- клинический анализ крови;

- биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.

Инструментальная диагностика  ишемии миокарда:

- регистрация ЭКГ в покое;

- регистрация ЭКГ во время  приступа;

- нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест);

- ЭхоКГ и стресс-эхокардиография;

- холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование  (С МЭКГ);

- сцинтиграфия миокарда;

- МРТ;

- КАГ.

Дифференциальный диагноз с

Неврозом сердца

Остеохондрозом 

Диафрагмальной грыжой

Высокой язвой желудка

Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.

Болевой синдром в грудной клетке возникает и при других заболеваниях, о которых следует помнить  при атипичных вариантах ИБС.

Сердечно-сосудистые:

- расслаивающая аневризма аорты;

- перикардит;

- тромбоэмболия легочной артерии.

Легочные:

- плеврит;

- пневмоторакс;

- рак легкого.

Желудочно-кишечные:

- эзофагит;

- спазм пищевода;

- рефлюкс-эзофагит;

- кишечная колика.

- Психоневрологические:

- состояние беспокойства;

- состояние аффекта.

Связанные с грудной клеткой:

- фиброзит;

- травмы ребер и грудины;

- межреберная невралгия;

- опоясывающий лишай (до стадии  высыпания).

Отдельно выделяется рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии  близлежащих органов: язвенной болезни, холециститах, почечной колике и др.

Прогноз течения ИБС

Качество и продолжительность  жизни пациента со стенокардией зависит  от:

- раннего выявления болезни;

- соблюдения режима приема назначенных  лекарств;