Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия III ФК., . Нарушение проводимости сердца: Блокада правой ножки пучка Гиса

Паспортная часть

Больной А.А.А.

Пол: мужской

Возраст: 21.12.1923 (87лет)

Место работы:  не работает. Пенсионер. ИОВ II группы. 

Семейное  положение: женат

Домашний  адрес: г.Москва

Дата  поступления в  стационар: 22.08.2011 

Жалобы  больного на: 

-Давящие  боли за грудиной возникающие при физических нагрузках,  а так же боли, возникающие ночью, в состоянии покоя, иррадиирующие под лопатку, купирующиеся приёмом «нитроспрея»-1 впрыск 

-Одышка  при значительных физических  нагрузках, проходящая после прекращения  нагрузки 

-Одышка  в ночное время в состояние  покоя(не чаще 1 раза в месяц)  проходящая после изменения положения  тела(больной садится на кровати). 

-Ощущения  перебоев в работе сердца(со  слов больного то замедление  то ускорение работы сердца) 

-Повышение  АД до 190/100 мм.рт.ст, сопроводающиеся головной болью 

-Отёки  нижних конечностей 

-Головная  боль, головокружение 
 

Аnamnesis morbi: 

Со слов больного с 1980-х годов с 60 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным подъемом АД до 190/110 мм.рт.ст(1995год).До 1995года гипотензивной терапии не получал. С 1995 года неоднократно проходил лечение и обследование в ГВВ№1 ( последнее фквраль 2011) адаптирован к 140/80 мм.рт.ст. Амбулаторно принимал Конкор 10мг, Пектрол(изосорбида динитрат) 4о мг, тромбо АСС 100мг 1 раз в сутки.

 

В 2003 году при лечении и обследовании в  госпитале в отделении кардиологии  были выявлены изменения ЭКГ (Блокада  правой ножки пучка Гиса, Блокада  передней ветви левой ножки пучка  Гиса, Изменения миокарда передне-перегородочной, верхушечной области (отр.зубцы Т с V2 по V4 до 2 мм) ; 

 В  2004 наблюдался у терапевта и  кардиолога по месту жительства  по поводу перебоев в работе  сердца и артериальной гипертензии. 

В 2005 году находился на лечении в ГБ в  неврологическом отделении по поводу ЦВБ  с явлениями хронической ишемии головного мозга 
 

В 2006г. находился на лечении в  отделении  кардиологии по поводу стенокардии .артериальной гипертензии, отёков нижних конечностей

 Со  слов больного с 2006г. И по  август 2011г. неоднократно госпитализировался  в стационары в связи с ухудшением состояния, проводилось комплексное лечение, с положительным эффектом. 

Ухудшение самочувствия с начала июня 2011г., когда  стал отмечать перебои в работе сердца, участившуюся отдышку в ночное время,  выраженную головную боль, головокружение.  22 августа  2011г. К описанным выше  жалобам прибавилась давящая боли за грудиной с иррадиацией в левую руку.  Вызванная бригада СМП поступил ГВВ №1 для обследования, лечения  и подбора терапии. 

Анамнез жизни (anamnesis vitae): 

Родился в Москве в 1923 году. Рос и развивался нормально. Отец погиб  во время войны, мать умерла в возрасте 80 лет. По образованию инжинер. Женат. есть дочь и 2 сына. Проживает с женой  в отдельной квартире со всеми удобствами. Питание регулярное. 

Наследственность: не отягощена 

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет в малых дозах по особо знаменательным датам. 

Перенесенные  заболевания, операции:

Во время  ВОВ после контузии практически  полная потеря слуха на правое ухо.

В 1990-е  годы после простудного заболевания, потеря слуха на левом ухе поставлен диагноз хроническкая нейросенсорная тугоухость( носит слуховой аппарат).

В 1995 году операция аденоэктомия по поводу Доброкачественная  гиперплазия предстательной железы. 

В 2005г. - цереброваскулярная болезнь с явлениями   хронической .ишемии головного мозга. Артроз правого локтевого сустава Хронический панкреатит (ремиссия)  Хронический некалькулёзный холецистит(ремиссия).

В 2010г. На УЗИ почек обнаружены конкременты  в почках(слева мелкие. Справа до 17 мм) 
 

Аллергологический анамнез: не отягощен

Status praesens 

Настоящее состояние больного

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, телосложение нормостеническое.

Кожные  покровы бледно-розовые. Слизистая  бледно-розового оттенка. Эластичность кожи снижена.

Степень развития подкожной клетчатки умеренная.  Отеков местных, общих - нет.

При осмотре  лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим  узлам кожные покровы и подкожная  клетчатка не изменены.

Мышечная  система умеренно развита. Болезненности при ощупывании не выявляется.

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, искривлений, утолщений, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

При осмотре  суставы нормальной конфигурации. При пальпации левого локтевого сустава имеется деформации(возможно в результате артроза?), изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. 

Органы  дыхания

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное, сухость  во рту, кровотечения отсутствуют. отделяемого нет. Боли у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей самостоятельные или при давлении и поколачивании нет. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная. Лопатки расположены на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный, ЧДД 21 в мин., ритм правильный.

При пальпации  грудная клетка безболезненная, голосовое  дрожание проводится на симметричные участки одинаково. Перкуторно лёгочный звук во всех отделах. Границы лёгких в норме.

Аускультативно дыхание жесткое. Хрипы, крепитации, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония одинакова со всех сторон. 
 

Система кровообращения

Жалоб не предъявляет.

При осмотре  сосудов шеи отмечается слабая пульсация  сонных артерий, сосуды шеи не изменены.

Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечный горб не определяется. Верхушечный  толчок визуально не определяется, пальпаторно определяется в пятом  межреберье по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Границы относительной сердечной тупости: правая 0,5 см от правого края грудины, левая 1 см кнаружи от среднеключичной  линии, верхняя на уровне 3 ребра.

При аускультации определяются ритмичные, слегка приглушенные тоны сердца. Патологические шумы, шум трения перикарда отсутствуют. ЧСС – 66 в минуту.

При осмотре  и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы: неизвитые, мягкие, с эластичными стенками.

Пульс (опред.  на лучевых артериях): симметричный, ритмичный, напряженный, хорошего наполнения. Частота - 69. Капиллярный пульс не определяется. АД 135/90 мм рт. ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен: варикозное расширение вен нижней левой конечности. 

Система пищеварения

Жалоб нет.

Аппетит удовлетворительный, пищу пережёвывает хорошо. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. Стул – тенденция  к запорам.

Губы: яркие. Высыпания, изъязвления, трещины, пузыри отсутствуют.

Язык: влажный, покрыт беловатым налетом. Слизистая оболочка внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба нормальная.

Десны: розового цвета.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Припухлости, изменения кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта не наблюдается.

Живот обычной формы, симметричен. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Асцита нет.

Перкуторно  тимпанит. Поверхностная пальпация  безболезненна. Глубокая пальпация  безболезненна во всех отделах.

Граница печени в норме.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

-   по правой среднеключичной линии  –10 см.

- по  передней срединной линии –  10см.

- по  краю левой реберной дуги –  8см.

Пальпация печени:

Нижний  край печени  выступает из-под  края реберной дуги на 2-3 см. Край плотный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Курвуазье – отрицательны.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в панкреатической точке Дежардена и в зоне Шоффара не отмечается. Симтом Мейо-Робсона отрицательный.

Селезёнка не пальпируется, перкуторно размеры селезенки в пределах нормы. 

Органы  мочеотделения

Мочеиспускание  свободное, болей не отмечает. Почки  не пальпируются. Болей в пояснице нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки и мочевой пузырь пальпаторно не определяются. 

Эндокринная система

При осмотре  передней поверхности шеи изменений  не отмечается. Щитовидная железа при  пальпация не увеличена.

Тремора пальцев рук нет. 

Нервно- психическая сфера

На момент осмотра  больной правильно ориентирована  в пространстве, времени и собственной  личности. Контактен, охотно общается с врачом, на вопросы  отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память несколько  снижена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено.Перепадов настроения не отмечается.  Продолжительность сна 7– 8 часов. 

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений  чувствительности нет.

Головные  боли есть, головокружение есть, обмороков  нет. 
 
 
 

Предварительный диагноз 

Основное  заболевание: Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия III ФК., . Нарушение проводимости сердца:  Блокада правой ножки пучка Гиса, Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

ЦВБ с  явлениями хронической ишемии головного  мозга 

Фоновые заболевания: Артериальная гипертония, 

Сопутствующие заболевания: Хронический некалькулёзный холецистит(ремиссия), Мочекаменная болезнь: мелкие конкременты в обоих почках Хроническая нейросенсорная тугоухость. 
 

План  обследования: 

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Определение антител ВИЧ в ИФА, проведение КСР на сифилис, определение HBsAg, HCVAb.
4. Общий анализ мочи
5. ЭКГ
6. ЭХО-КГ
7. УЗИ почек
8. Рентгенография грудной клетки
9. Консультация невролога
10. Консультация уролога
11. Консультация окулиста
12. УЗИ почек
13. Контроль АД