История болезни: ИБС стенокардия

министерство  здравоохранения российской федерации

               кубанская государственная медицинская  академия

                        кафедра факультетской терапии

                                                 ревматологическое отделение 
 

                                зав.  кафедрой  Д.М.Н.  Елисеева   Л. Н. 

                                    преподаватель  асс.  Новикова  Р. Н. 
 
 

                               История болезни 
 

Ф.И.О. Сосновиков Юрий  Михайлович, 67лет

Основной  диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия  с исходом  в  стенокардию

напряжения III - IV  ф.к.  Постинфарктный  кардиосклероз  (И.М.  1995,  1993

гг.).

Осложнение  основного заболевания: Недостаточность  кровообращения  II а

стадия. 
 
 

                                           Куратор: студентка 5  курса 

              лечебного  ф-та,  гр. 12 

             КОПЫЛОВА  О. С. 
 
 

                                КРАСНОДАР-98

паспортные  сведения 
 

1.Ф.И.О.       Cосновиков   Ю. М.

2. Пол         мужской

3. Возраст   67 лет

4. Национальность   русский

5. Семейное  положение  женат

6. Образование   высшее

7. Профессия   организатор - хоровик

8. Домашний  адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,121

9. Дата поступления  4.11.97  22.00

10. Дата выписки

11. Направлен С/П 

                        ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ 

          Жалобы на ноющие, слабо интенсивные  боли за грудиной, в ее

верхней части, переходящие в интенсивные давящие  и сжимающие; не

иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-

либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка. 
 

                               ANAMNESIS MORBI 

       В 1977 г.( 47 лет) стали беспокоить  давящие боли  в  области   сердца,

возникающие при сильной физической нагрузке и  быстро  проходящие  в  покое;

недлительные, слабо интенсивные;  неиррадиирующие.  В  этот  период  больной

никуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.)  боли  за  грудиной

стали возникать  чаще и при менее  выраженной  нагрузке,  давящая,  сжимающая

боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по  этому  поводу

обратился  к  участковому  врачу,  поставленный  диагноз   не   помнит,   по

назначению  врача стал принимать при появлении  болей  нитроглицерин.  К  1990

г.  (60  лет)  общее  состояние  ухудшилось.  Боли   приобрели   интенсивный

характер;  давящие,  сжимающие,   жгучие,   по   прежнему   неиррадиирующие,

купирующиеся  только  после  приема  2  табл.  нитроглицерина.  Боли   стали

возникать  при  незначительной  физической  нагрузке,  а   также   на   фоне

эмоционального  возбуждения. Больной был резко  ограничен  в  активности,  не

мог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А  также боли  стали  выозникать

при выходе на холод и рано утром. Появилась  одышка  при  ходьбе,  слабость.

Боли  в  покое  в  то  время  отрицает.  Обратился  по   поводу   нарастания

интенсивности  болей  в  участковую  поликлинику,  где  был  поставлен    (в

1990г.)  Ds:  ИБС:   стенокардия   напряжения   III   ф.к.   Осложненная   :

недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать  для

купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993  г.  после  сильной  физической

нагрузки  перенес первый   обширный  инфаркт  миокарда.  Боли  возникли  рано

утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками.  Спустя  час

после  начала  приступа   был   доставлен    бригадой   скорой    помощи   в

кардиологическое  отделение первой городской больницы в   тяжелом  состоянии.

В стационаре провел полтора месяца; сведений о  проводимой терапии не  имеет.

Выписан в удовлетворительном состоянии.  В течении   дальнейших  4  месяцев

наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся  при  выходе

на холод.  В  мае  1995  года  перенес  повторный  инфаркт  миокарда.  После

незначительной  физической  и  сильной  эмоциональной  нагрузки  у  больного

возник приступ  резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих.  Боль

прошла спустя 15  минут  после  принятия  нитросорбида.  Повторный  приступ,

результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня  рано  утром.  Боль

не  купировалась  принятием  нитросорбида  и  ненаркотических  анальгетиков.

Бригадой  скорой  помощи  в  течении  30  минут  после  начала  приступа  был

доставлен в кардиологический  блок  краевой  клинической  больницы.  Болевой

синдром был купирован изокетом. В стационаре провел 21 день. Был  выписан  в

удовлетворительном  состоянии. В сентябре 1995г.

после нагрузки, выраженной в  виде  натуживания  в  момент  акта  дефикации,

возникли  интенсивные  боли  в  загрудинной  области,  по  силе  напоминающие

инфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был  доставлен  в  кардиологическое

отделение ККБ. Приступ был купирован  изокетом.  В  результате  проведенного

обследования  повторный инфаркт миокарда не был  поставлен. Выписан спустя  21

день с  диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия ( стабильная стенокардия  3-4

класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении  месяца,

чередуя с  принятием сиднофарма в течении 3  дней.  Осенью  1995  г.  больной

получил 2 группу  инвалидности. В течении 1996  г.  неоднократно  пытался

снизить дозу нитросорбида, в результате чего  постоянно  возникали  боли.  4

ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма  внезапно  возникли   резкие

интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ  возник

без  каких-  либо  предшествующих  нагрузок,  но   больной   связывает   его

возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении  часа

не  купировалась  приемом  нитросорбида,  ненаркотических   анальгетиков   и

спазмалитиков. После прибытия бригады  скорой  помощи  и  снятия  ЭКГ   были

сделаны  инъекции  наркотических   анальгетиков                      (   1,0

морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался.  Бригадой  скорой

помощи  больной  был  доставлен   в   кардиологическое   отделение   ККБ   и

госпитализирован  в кардиоблок в экстренном порядке. 
 
 

                              ANAMNESIS  VITAE 

          В течении жизни работал много,  с большой эмоциональной нагрузкой,

физические  нагрузки по возможности старался избегать.

          Наследственность не отягощена.  Туберкулез, венерические и

психические болезни у себя и у родственников  отрицает. Болезнью Боткина не

болел, сахарного  диабета нет. Аллергический анамнез  не отягощен. В 20 лет

посттравматический остеомиелит. С 25 лет язвенная болезнь

двенадцатиперстной  кишки, в настоящее время стадии ремиссии. В возрасте 60

лет аденома  простаты 1 ст. Курение и принятие алкоголя полностью отрицает. 

                        STATUS  PRAESENS  OBJECTIVUS 

           Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.

Больной правильного  телосложения, удовлетворительного  питания. Кожные

покровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не

увеличены. Отеков нет. 
 

                               СИСТЕМА ДЫХАНИЯ 

            Грудная клетка правильной формы,  равномерно участвует в акте

дыхания. Тип  дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание  ритмичное. При

сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным

топографическим линиям грудной стенки.

                                                              Правое

    Левое      легкие

Парастернальная линия                    ____ м/ребрье      ____ м/ребрье

Среднеключичная линия                   ____                      ____

Передняя  подмышечная                    ____                      ____

Средняя подмышечная                      ____                      ____

Задняя подмышечная                        ____                       ____

Лопаточная                                         ____

  ____

Околопозвоночнаая                          остистый отросток       гр.

позвонка 

            Высота стояния верхушек легких  спереди : правое  - 3 см над

ключицей, левое - 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади

соответствует уровню 7 шейного позвонка. 

          Экскурсия нижнего края легких  в см.

                                                                Правого

      Левого       легких 

Среднеключичная линия                         6 см                   ---

Средняя подмышечная                             7 см                   7 см

Лопаточная  линия                                     6 см

6 см 

             Аускультативно везикулярное дыхание,  в нижних отделах легких

отчетливо выслушиваются  влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового