ИБС стенокардия

06.11.97.      Общий анализ крови 

Эр  4,0 - 10 Т/л      Hb - 119 г/л       ЦП - 0,89

L -  7,8 - 10   Т/л     тромбоциты 116,0 - 10

базофилы - 1           эозинофилы - 7    полочкоядерные - 5

сегментоядерные - 57      лимфоциты - 28     моноциты - 2

СОЭ  12 мм/ч 

             05.11.97.      Анализ крови  на сахар 

сахар крови  4,0 ммоль/ л 

              05.11.97       Исследование  крови на белковые фракции 

Общий белок   55 г/л

Альбумины       50 %        глобулины  1,0 %           глобулины   12 %

                                            глобулины  22 % 

              05.11.97.        Исследование  крови на креатинин 

Креатинин    0,116 ммоль/л 

               05.11.97         Исследование крови на мочевину 

Мочевина     7,49 ммоль/л 

              05.11.97           Исследование крови на активность  амилазы 

Амилаза         25 г-л-час 

           05.11.97.          Исследование  крови на активность трансаминазы 

АСТ - 0,17 мккат/л

АЛТ - 0,26 мккат/л 

          19.11.97.           РГ - обзорный снимок грудной клетки 

Легочные  поля без очаговых и инфильтративных  изменений.  Корни  структурны.

Диафрагма обычно расположена . Сердце обычной  конфигурации,  не  увеличено.

Створки аортального клапана не  выбухают  в  просвет  аорты.  Горизонтальный

поперечник  сердца - 13,2 см. 
 
 

  19.11.97.         ЭХОКГ

Полость левого желудочка увеличена ( 5,8 см), утолщена ( 1,2  см  ),  задняя

стенка гипокинетична  с участками акинезии. Полости  левого  предсердия  (  3

см) и правого  желудочка ( 1,8 см) не увеличены. Створки  митрального  клапана

в систолу  сомкнуты.  Аорта  не  расширена,  открытие  клапана  неограничено.

Сократимость  миокарда снижена. 
 

                          ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 

                  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

               С ДРУГИМИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫМИ  ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 
 

1. ИБС   при неизмененных  коронарных  артериях  “  синдром  икс   ”-  клиника

стенокардии, нагрузочные пробы “ +”, но ангеографически  коронарные  а.  без

изменений. Спец. для диагностики исследуем  кровоток  радионуклеидами  аргона

и  берем  биопсию  миокарда.  В  результате   дегенеративные   изменения   в

кардиомиоцитах  и сосудах снижают  коронарный  резерв.  Начало  дилатационной

кардиомиопатии.

2. Гипертрофическая  кардиомиопатия. У  больных   болевые  ощущения  не  столь

четко связаны  с физической нагрузкой, как при  ИБС. Они обычно бывают  дольше

и при холоде скорее проходят, чем усиливаются.

3. При синдроме  пролапса митрального клапана будет давящая , жгучая боль   в

3 - 4 м.р. слева  от грудины. Необходимо  сделать   ЭХОКГ  с  целью  выявления

выпадения в предсердии одной или обеих  створок митрального клапана.

4. Клапанный  стеноз устья аорты ведет к   гипертрофии  левого  желудочка,  на

фоне  стеноза  возникают  типичные   приступы   стенокардии   (   в   основе

снижение(коронарного  кровотока). Диагноз  аортального  стеноза  ставится  на

основании   характерного   систолического   шума,    рентгенологических    и

электрокардиографических   признаков   гипертрофии   ЛЖ.   Рентгенологически

выявляется  обызвествление аортального клапана.

5.  При   митральном  пороке  сердца  причина   болей  в  результате   стеноза

митрального клапана - легочная гипертензия  и  недостаточное  кровоснабжение

гипертрофированного правого желудочка. Подтверждается  РГ, ЭХОКГ.

6. Аорталгии   вследствие  воспаления  и   дегенеративных  изменений  аорты  (

аневризма аорты, сифилитическое поражение;               расслоение,  разрыв

аорты; синдром  Морфана). ЭХОКГ - расслоение аорты.

7. Миокардит.  При  диагностике  учитывается   связь  с  перенесенной  недавно

инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз.

8.  Перикардит.  Боли  в  отличие  от  стенокардии   длятся  сутки  и  более,

усиливаются при дыхании. Над областью сердца - шум трения перикарда.

9.  Диагностика   алкогольной  кардиопатии   облегчается   при   одновременных

признаках поражения печени.

10.   За   ИБС   часто   принимают   кардиалгический   синдром   у   больных

нейроциркуляторной  дистанией.  Диагносцируют  по  другим  тесно   связанным

синдромам:   тахикардиальный,    невротический,    вегетативнодистанический,

астенический. 
 

                  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА   СТЕНОКАРДИИ

                         И НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 

1. Синдром  скользящего ребра - выявляется спец. приемом с захватыванием.

2.  Синдром   Титце  -   болезненное  утолщение   реберных  хрящей   у   места

присоединения грудины с вторым - четвертым ребром.

3. Опоясывающий  лишай - вирусное поражение симпатического  ганглия. Спустя  7

дней возникает  герпетическое высыпание на коже.

4.  Синдром   передней  грудной  стенки  -  диагноз  ставится  на  основании:

постоянства  боли  ,  неэффективности  нитратов,   пальпаторного   выявления

болезненности большой грудной мышцы.

5. Заболевания  органов дыхания.

Плевральная  боль  зависит  от   фаз   дыхания,   предшествует   воспаление,

кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных  опухолях.

6. Спазм  пищевода, кардиоспазм .  Боли  сложно  дифференцировать,  но  спазм

часто  сочетается  с  приемом  прищи  и  сопровождается  дисфагией.  Диагноз

устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.

7.  Опухоли   и  дивертикулы  пищевода.  Боль   связана   с   приемом   пищи,

сопровождается  дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с  приемом

острой и  горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией.

8.   Грыжа   пищеводного   отверстия   диафрагмы.   Боль   локализуется    в

эпигастральной   области,   сопровождается   чувством   жжения,    усиленной

соливацией, увеличивается  при  приеме  пищи  и  переходе  в  горизонтальное

положение. Смягчается при приеме щелочей.

9. Обострение  калькулезного холецистита. Сопровождается  загрудинной болью  с

изменением  ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом  пищи.  Сильный  приступ  боли

как правило  локализуется в правом  подреберье  и  сопровождается  повышением

температуры, а также изменениями  в клиническом  анализе  крови,  характерные

для воспалительного  процесса ( лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

10. Острый  панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием  жирной

пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими  болями в  верхних  отделах

живота,  рвотой,  защитным  напряжением  мыщц  передней  стенки  живота,   в

сочетании со значительной амилазурией и признаками  поражения  поджелудочной

железы при  ультразвуковом исследовании.

11. Обострение  ЯБЖ.  Сопровождается  как  правило   частой  рвотой,  кишечной

диспепсией. Связана с сезонностью и приемом  пищи, боли могут  быть  ранними,

поздними  и голодными, проходят после приема пищи или  искуственно  вызванной

рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией. 
 
 

                    КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО  ОБОСНОВАНИЕ 

   Основываясь  на предварительном диагнозе  и лабораторных данных, а текже

                  проведенной дифференциальной диагностике:

Ds.  клинический  :   ИБС:   прогрессирующая   стенокардия   с   исходом   в 

                     стенокардию напряжения  III  -  IV      функционального

класса.

Постинфарктный  кардиосклероз (И.М. 1993,1995 гг.).

Осложнение: недостаточность кровообращения    II а   стадии . 

Обоснование. На основе жалоб:  на  приходящие  приступы  загрудинных  болей,

возникающих  в  покое  и  купирующихся  нитросорбидом,  жалоб   на   одышку,

слабость.

                             Из анамнеза: за последние 20 лет  (  1977  -1997

гг. )   наблюдается  стойкая  прогрессия  заболевания.  Увеличилась  частота

возникновения болей, вплоть до болей в  покое;  продолжительность  приступа;

для купирования  доза нитросорбида возросла с 1 табл.  до  8  табл.  в  день.

Присоединилась  одышка  при  физической  нагрузке  и  во  время   приступов,

слабость. В 1993 и 1995  гг.  перенес  инфаркты  миокарда,  сопровождающихся

постинфарктным  кардиосклерозом.

                         Из объективных  данных:  в   нижних  отделах  легких

аускультативно выслушиваются  влажные  хрипы,  во  время  приступов  скудные

отделения мокроты.  Сердце  аускультативно:  глухость  тонов,  систолический

шум; на ЭХОКГ  участки акинезии на задней стенке левого желудочка. 
 
 

                                   ДНЕВНИК

|           |                                         |                      |

|Дата, АД,  |Состояние больного                       |Назначения            |

|ЧД, Ps, t C|                                         |                      |

|           |                                         |                      |

|           |                                         |                      |

|5.11.97.   |Cостояние больного средней тяжести.      |1. Диета N10.         |