Панкреатит. Клиника, диагностика, лечение

Панкреатит

• Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа — крупнейшая железа пищеварительной системы и одновременно важнейшая железа внутренней секреции, принимающая участие в регуляции углеводного обмена.

Сформированная поджелудочная  железа состоит из экзокринной (ацинусы и выводные протоки) и эндокринной (инкреторной) частей (панкреатические островки — островки Лангерганса и инсулоциты — островковые клетки, участвующие в обмене углеводов).

В строении поджелудочной  железы выделяют головкус крючковидным отростком, тело и хвост. Головка проецируется на позвоночник на уровне в диапазоне от XII грудного до IV поясничного позвонков. Тело располагается на уровне от TXII до LIII; положение хвоста колеблется от TXI до LII.

Размеры и масса поджелудочной  железы варьируют в довольно широких  пределах. Длина ее, по данным различных  авторов, колеблется от 12 до 23 см, ширина головки 3—7,5 см, тела — 2—5 см, хвоста — 0,3—3,4 см, максимальная толщина 2—3 см.

Масса поджелудочной железы у разных лиц колеблется от 60 до 120 см.

Она покрыта тонкослойной соединительной тканью, которая проникает и в паренхиму железы, разделяя ее на дольки. Спереди поджелудочная железа отделена от прилегающих к ней органов брюшиной, которая является задней (дорсальной) стенкой сальниковой сумки. По передне-нижнему краю тела поджелудочной железы проходит корень брыжейки поперечной ободочной кишки, головку железы он пересекает на уровне ее середины. При остром панкреатите воспалительный экссудат может заполнить сальниковую сумку и распространяться по брыжейке до поперечной ободочной кишки. Хвост поджелудочной железы покрыт брюшиной со всех сторон.

Головка поджелудочной железы расположена в изгибе двенадцатиперстной кишки. К телу железы спереди и  снизу примыкает двенадцатиперстно-тощий  изгиб, к хвосту — левый изгиб  ободочной кишки, хвост соприкасается  с внутренней поверхностью селезенки, несколько ниже ее ворот. К передней поверхности поджелудочной железы на большем ее протяжении прилегает  задняя стенка желудка.

Позади поджелудочной  железы в области головки располагаются  правые почечные артерия и вена, общий желчный проток (чаще в толще  поджелудочной железы), нижняя полая  вена, начало воротной вены. На границе головки и тела — верхняя брыжеечная артерия и вена, которые, выходя из-под нижнего края поджелудочной железы, пересекают переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки (в некоторых случаях эта особенность анатомического их расположения создает условия для возникновения так называемой артерио-мезентериальной непроходимости. В области тела располагается аорта, нижняя полая, нижняя брыжеечная и селезеночная вены (последняя проходит вдоль железы), часть чревного сплетения, лимфатические узлы. Тромбоз селезеночной вены при остром панкреатите может нарушить отток крови из селезенки и вызвать варикозное расширение вен дистальной части пищевода и кардиальной части желудка. В области хвоста находятся верхняя половина левой почки, надпочечник и левые почечные сосуды. По верхнему краю поджелудочной железы проходит селезеночная артерия.

Главный проток поджелудочной  железы (вирзунгов проток) проходит в толще по всей ее длине, ближе к задней поверхности и проникает в стенку двенадцатиперстной кишки, открываясь на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), в большинстве случаев (60—70%) предварительно слившись с конечной частью общего желчного протока в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСД) — фатерова соска.

Соединение главного протока  поджелудочной железы с общим  желчным с физиологических позиций  оправдано, поскольку продукция  и выделение панкреатических  ферментов, а также сокращение желчного пузыря и поступление желчи в  двенадцатиперстную кишку в процессе пищеварения происходят одновременно и стимулируются одним и тем  же гастроинтестинальным гормоном — панкреозимином (холецистокинин). Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу и эмульгируют жиры в двенадцатиперстной и тощей кишке, таким образом обеспечивая переваривание их.

Экзокринная часть поджелудочной железы — сложная альвеолярно-трубчатая железа, состоящая из системы концевых железистых отделов — ацинусов и выводных протоков. Ацинус образован группой железистых клеток (ацинарные клетки — альвеолярные панкреоциты) — секретирующих панкреатический сок в просвет ацинуса, в состав которого входят важнейшие панкреатические ферменты. Ацинусы — основная структура долек поджелудочной железы. Выводные протоки железы начинаются от ацинусов вставочными протоками, затем, сливаясь и укрупняясь, образуют внутри-дольковые и междольковые, впадающие в главный панкреатический проток. Выводные протоки выводят панкреатический сок, который в них разжижается и обогащается бикарбонатами.

Эндокринная часть поджелудочной  железы представлена панкреатическими островками, состоящими из четырех  групп клеток: В-клетки (Л-клетки, базофильные инсулоциты), вырабатывающие инсулин, А-клетки (а-клетки, ацидофильные инсулоциты), вырабатывающие глюкагон, D-клетки (5 -клетки, дефинитивные инсулоциты), вырабатывающие соматостатин, и РР-клетки, вырабатывающие панкреатический полипептид (ПП) и, возможно, гастрин. Из всех перечисленных выше клеток могут возникать гормонсекрети-рующие опухоли: хорошо известны инсуломы, гастриномы, сравнительно редко встречаются глюкагономы; по данным П. Бенкса, до 1979 г. не было описано ни одного случая соматостатиномы, хотя теоретически возникновение такой опухоли вполне возможно.

Кровоснабжение поджелудочной  железы осуществляется от ветвей общей  печеночной, верхней брыжеечной и  селезеночной артерий.

Венозная кровь оттекает через одноименные вены в систему  воротной вены.

Лимфоотток происходит через обильную сеть лимфатических сосудов в передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные, селезеночные и нижние панкреатические узлы. Иннервация осуществляется нервами, идущими от чревного, печеночного, верхнего брыжеечного, селезеночного и левого почечного сплетений.

 

Функции:

1. Секреторная - выделяя свои гормоны инсулин и глюкагон в кровь, панкреатические островки регулируют углеводный обмен.
2. Пищеварительная - вырабатывая ферменты (липаза, мальтаза, лактаза, трипсин и другие) железа выделяет панкреатический сок с этими ферментами, который идет по протоку внутри железы и открывается в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, сок нейтрализует кислое содержимое желудка и участвует в процессе переваривания пищи.

 

• Острый панкреатит

 

Панкреатит – это прогрессирующее  заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит воспалительный процесс, приводящий к ее повреждению  и изменению внешне- и внутрисекреторной  функций, ведущее к серьезным  нарушениям обмена веществ.

 

Этиология:

• злоупотребление алкоголя
• постоянное употребление большого количества жирной, жареной, копченой, острой пищи
• ожирение
• патология гепатобилиарной системы (желчекаменная болезнь, холецистит, гепатит, опухоли)
• вирусные инфекции (эпидемический паротит, гепатит В)
• эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз)
• травмы поджелудочной железы, в том числе операции
• курение
• тяжелая пищевая аллергия
• прием лекарственных препаратов (тетрациклины, сульфаниламиды, цитостатики)
• муковисцидоз
• наследственный панкреатит

 

Классификация.

• Легкий панкреатит - частота встречаемости 80%, летальность менее 1%. Легкий панкреатит ассоциируется с системными осложнениями или их отсутствием. Доминирующим макроскопическим и морфологическим проявлением его является интерстициальный отек, иногда - микроскопический некроз.
• Тяжелый панкреатит - частота встречаемости 20%, летальность при стерильных формах - 10%, при инфицированных формах - 30%. Тяжелый панкреатит обычно проявляется вскоре после начала заболевания, быстро прогрессирует, иногда молниеносно. Тяжелый панкреатит ассоциируется с системными осложнениями, а также местными ранними осложнениями (острые жидкостные скопления, панкреонекроз, ретроперитонеонекроз или их сочетание) и/или поздними осложнениями (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, острая псевдокиста, инфицированная псевдокиста или их сочетание).

 

Патогенез.

Под влиянием одной из приведенных  причин или комбинации их происходит активация собственных ферментов поджелудочной железы и аутолиз ее; в процесс постепенно вовлекаются и окружающие ткани. При повреждении ацинозных клеток поджелудочной железы начинает выделяться клеточный фермент цитокиназа, которая также способствует активации трипсиногена. Исход активации зависит от состояния системы "трипсин-ингибитор". При достаточности компенсаторных реакций организма активированный трипсин нейтрализуется ингибиторами и равновесие в системе восстанавливается; при значительном количестве цитокиназ или недостаточной реактивности организма наступает дефицит ингибитора и равновесие нарушается, происходит самопериваривание ПЖ, развивается ОП.

Процесс протекает двухфазно:

1-ая фаза трипсиновая  (протеолитическая) – активированный трипсин, проникающий из канальцев паренхимы железы и высвобождается калликреин, который вызывает отек ПЖ и кровоизлияния, адсорбируясь венозной кровью и лимфой, поступают в ток крови, вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки, диапедез, стаз эритроцитов и их гибель с освобождением цитокиназ. Развивается отек и геморрагическое пропитывание железы,

2 фаза – липазная (деструктивных изменений) – при прогрессировании процесса из разрушенных клеток железы освобождаются липазы, которые активизируются трипсином и желчными кислотами. Липазы эмульгируют жиры, вызывают жировой некроз поджелудочной железы (жир расцепляется на глицерин и жирные кислоты, которые с кальцием образуют мыла, а с тирозином – кристаллы, что обусловливает появление пятен жирового или "стеаринового некроза").

Эти изменения самой железы и окружающих ее тканей приводят к "химическому", асептическому, ферментативному перитониту (в 67% случаев).

При присоединении инфекции наступает абсцедировзание, гнойное расплавление ткани железы и перитонит становится гнойным. Тяжелые формы ОП сопровождаются явлениями полиорганной недостаточности (ПОН).

 

 

 

 

 

 

Виды:

• Катаральный панкреатит
• Геморрагический панкреатит
• Гнойный панкреатит

 

Клиника:

Боль, рвота и метеоризм (триада Мондора) являются основными симптомами острого панкреатита.

Боль сильная, постоянная, опоясывающая. Локализация боли примерно соответствует проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку. Характерна иррадиация болей вдоль подреберий, в поясницу, левый реберно-позвоночный угол. В тяжелых случаях наблюдаются расстройства микроциркуляции в виде цианоза лица (симптом Мондора), цианотических пятен на боковых стенках живота (симптом Грея-Тернера), в околопупочной области (симптом Грюнвальда). Возможна гиперемия кожи ("калликреиновое лицо").

Возможно желтушное окрашивание  склер и кожи. Рвота многократная, мучительная, не приносит облегчения. Отмечается равномерное вздутие живота и болезненность при поверхностной пальпации. Глубокая пальпация вызывает резкое усиление болей. Может наблюдаться болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона) ригидность мышц передней брюшной стенки.

Панкреатогенный выпот в брюшной полости вызывает картину перитонита. Нередко в проекции ПЖ определяется поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки (симптом Керте), отсутствие пульсации брюшного отдела аорты (симптом Воскресенского). Дифференциация с сердечными болями осуществляется проверкой симптома Джанелидзе, когда при глубокой пальпации в эпигастральной области боли уменьшаются, если они сердечного происхождения. Притупление в отлогих местах живота свидетельствует о тяжелом течении заболевания с накоплением выпота в брюшной полости.

В крови и моче будет обнаруживаться повышение ферментов поджелудочной железы – амилазы (N 25 - 125 Ед/л). Также в моче появляются белок, эритроциты и цилиндры.

 

Диагностика.

Интенсивные боли в верхнем  отделе живота, нередко принимающие  опоясывающий характер, сопровождающиеся тахикардией, снижением артериального  давления. Живот мягкий, вздут, отсутствует  перистальтика. Положительный симптом  Мейо-Робсона.

Ультразвуковое  исследование. Признаками отека поджелудочной железы являются увеличение ее объема, снижение эхогенности ткани железы и уменьшение степени отражения сигнала. При некрозе поджелудочной железы выявляют нерезко ограниченные участки пониженной эхогенности или полного отсутствия эхосигнала. Распространение некроза за пределы поджелудочной железы ("дорожки некроза"), а также абсцессы и ложные кисты могут быть с большой точностью визуализированы при ультразвуковом исследовании. К сожалению, возможности УЗИ нередко ограничены в связи с расположением перед поджелудочной железой раздутого газом и жидкостью кишечника, закрывающего железу.

Компьютерная  томография позволяет выявить диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "дорожки некроза" за пределами поджелудочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист.

Магнитнорезонансная томография - более совершенный метод диагностики. Она дает информацию, аналогичную получаемой при компьютерной томографии.

Рентгенологическое  исследование позволяет выявить патологические изменения в брюшной полости у большинства больных.