Панкреатит. Клиника, диагностика, лечение

 

 

 

 

 
Причины и  механизмы болей: 
1. Острое воспаление поджелудочной железы (повреждение паренхимы и растяжение капсулы) 
2. Обструкция и повышение давления в панкреатическом и желчных протоках 
3. Дисфункция сфинктера Одди 
4. Периневральное воспаление 
5. Солярит (раздражение солнечного сплетения) 
6. Воспаления париетального листка брюшины 
7. Псевдокисты с перифокальным воспалением 
8. Дискинезия и сдавливание 12-перстной кишки 
9. Парез поперечно-ободочной кишки.

 

Диспепсия при хроническом панкреатите включают изжогу, тошноту, рвоту, порою неукротимую (не приносящую облегчения), отрыжку. Многие из этих жалоб связаны с сопутствующими функциональными поражениями органов ЖКТ. Больных может беспокоить упорный метеоризм (связанный как с нарушением переваривания пищи, так и паретическими нарушениями кишечника).  
Диспепсический синдром можно разделить на две основные группы признаков.

Одна из них связана  с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, протекающей по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога.

Вторая группа признаков  также связана с внешнесекреторной недостаточностью железы — неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом и снижением массы тела. Чаще наблюдается кратковременный понос (1—5 дней), прекращающийся с применением диеты и ферментных препаратов. Понос нередко сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности (чаще во втором десятилетии болезни) появляются полифекалия и жирного вида стул.

Желтуха механического типа наблюдается при поражении головки поджелудочной железы (отек, склерозирование) и сдавления интрапанкреатического отдела холедоха. Может сопровождаться потемнением мочи, посветлением кала.

Похудание – частый симптом панкреатита.

Панкреатогенный сахарный  диабет (жажда, сухость во рту, полиурия) наблюдаются при развитии эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Симптомы сахарного диабета появляются поздно, как правило, через 15 и более лет от начала хронического панкреатита. Данный вид диабета (панкреатогенный) имеет некоторые особенности: часто течет с гипогликемией (на введение инсулина, голод, прием алкоголя), требует малых доз инсулина, редко сопровождается кетоацидозом. Все это связано с тем, что при хроническом панкреатите поражаются и клетки, вырабатывающие глюкагон. Больные довольно хорошо переносят значительную гипергликемию. У некоторых пациентов признаки диабета могут быть первым и единственным признаком безболевого панкреатита.

 

Внешнесекреторная недостаточность 

• поносы 
  
• потерявеса, 
  
• анорексия, 
  
• слабость.

 При осмотре отмечается  похудание больных (вплоть до кахексии). При выраженном обострении больные могут занимать вынужденное положение - коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед. При панкреатите описана также «поза эмбриона» - спина согнута, колени и бедра приведены к животу.

Выделяют  следующие болевые точки у  больных хроническим панкреатитом:

• Мейо—Робсона — на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги
• Кача - в проекции левой прямой мышцы живота на 5 см выше пупка.
• Малле-Ги — в месте пересечения наружного края левой прямой мышцы с реберной дугой.

 

Болезненность при пальпации  в зоне проекции поджелудочной железы (железа проецируется на середине расстояния между окончанием мечевидного отростка и пупком, пересекая тела 1-2 поясничных позвонков) имеет малую специфичность, так как данная зона также может быть чувствительна при поражении других органов ЖКТ, в первую очередь желудка и поперечного отдела ободочной кишки. Тем не менее «классическими» проявлениями поражения головки поджелудочной железы считается болезненность в точке Дежардена (расположенной на линии проведенной от пупка к куполу правой подмышечной ямки, на 5-7 см выше пупка). Также выявляется болезненность в зоне Шоффара (расположенной между вышеуказанной линией, передней срединной линией и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из точки Дежардена). Слева, симметрично зоне Шоффара, располагается зона Губергрица, болезненная при поражении тела и хвоста поджелудочной железы.

 

Осложнения:

• Псевдокисты - у 25% больных (отличие от истинных кист в том, что стенки псевдокист без эпителиальной выстилки, представлены фиброзной оболочкой).
• Панкреатогенный сахарный диабет (отмечается у 30-50% больных).
• Тромбоз селезеночной вены - у 5% больных (воспаление парапанкреатических тканей может привести к воспалению вены, которая тромбируется с развитием портальной гипертензии).
• Холестаз в желтушной и безжелтушной формах (15-20%).
• Желудочно-кишечные кровотечения (при синдроме Мэллори-Вэйса - прорыв псевдокист из варикозно-расширенных вен пищевода при тромбозе селезеночной вены).
• В12-дефицитная анемия.

 

• Хроническая дуоденальная непроходимость.
• Абдоминальный ишемический синдром.

 

Диагностика:

При исследовании общего анализа  крови может выявляться нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Иногда отмечается эозинофилия. Иногда определяется гиперхромная анемия, как отражение развития В12-дефицитной анемии. 
Биохимическое исследование сыворотки крови при обострении хронического панкреатита выявляет умеренное увеличение уровня трансаминаз, ЛДГ, диспротеинемию как отражение воспаления; при холестазе (псевдотуморозный вариант хронического панкреатита) повышаются уровни билирубина, ЩФ, ГГТ, холестерина.

В крови уровень амилазы  увеличивается уже через 2 часа от воспаления (обострения хронического панкреатита), и обычно держится повышенным 2-3 дня. При однократном исследовании частота обнаружения гиперамилаземии около 40%, поэтому рекомендуется исследовать фермент не менее 3 раз: сразу при поступлении пациента и еще не менее 2 раз (особенно на высоте болей, после проведения ФГДС). При неоднократном исследовании для диагностики поражения поджелудочной железы чувствительность метода амилаземии 75-90%, специфичность - 20-60%.

 

Лечение

Принципиально можно разграничить лечение пациента при обострении хронического панкреатита и лечение  в межприступный период (период ремиссии).

При обострении основные направления лечения включают борьбу с болью и осложнениями, в ремиссию - проводится заместительная терапия.

 

Лечение в  период обострения:

• Снижение секреции поджелудочной железы (голодание, больному производят парентеральное питание, H₂ - гистамины)
• Неспецифическое обезболивание
• Снижение спазмов в выводящей системе

 

Лечение в  период ремиссии:

Диета. Больным показан абсолютный отказ от алкоголя. Питание больного должно быть дробным, 5-6-разовым, но небольшими порциями. Исключают маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Не рекомендуются газированные напитки, крепкий чай, кофе. Диета должна содержать повышенное количество белков (стол №5) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивают (до 80-70 г в сутки) в основном за счет свиного, бараньего жира. При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе еще более уменьшают (до 50 г). Ограничивают углероды, особенно моно- и дисахариды; при развитии сахарного диабета, последние полностью исключают. Пищу дают в теплом виде.

Важную роль в период ремиссии имеет заместительная ферментная терапия.