Панкреатит. Клиника, диагностика, лечение

 

 

 

Дифференциальная  диагностика:

• С тромбозом мезентериальных сосудов, так как при этом заболевании внезапные резкие боли, шоковое состояние при мягком животе и нормальной температуре тела могут напоминать острый панкреатит.
• Инфаркт миокарда по клиническим данным трудно дифференцировать от острого панкреатита, так как в острой фазе панкреатита иногда возникают изменения ЭКГ, характерные для инфаркта миокарда. Как в случае мезентериального инфаркта кишечника, так и при инфаркте миокарда ультразвуковое исследование помогает дифференцировать эти заболевания.
• Острый холецистит и его осложнения можно сравнительно легко отличить по типичной клинической картине и ультразвуковой симптоматике.
• Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

 

Осложнения:

• гиповолемический шок
• полиорганная, в том числе острая почечная, недостаточность, появляющаяся вследствие прогрессирования синдрома системной реакции на воспаление и развитие шока
• плевролегочные осложнения, проявляющиеся дыхательной недостаточностью в связи с развитием шокового легкого, экссудативного плеврита, ателектаза базальных отделов легких, высокого стояния диафрагмы
• печеночная недостаточность (от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесенного шока и влияния токсичных ферментов и белковых субстанций); этому способствуют заболевание желчных путей и сопутствующий им холангит
• абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы в забрюшинной клетчатке, появление которых обусловлено инфекцией, легко развивающейся в очагах некроза
• наружные панкреатические свищи чаще образуются на месте стояния дренажей или послеоперационной раны; внутренние свищи обычно открываются в желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишку
• распространенный гнойный перитонит возникает при прорыве парапанкреатического гнойника в свободную брюшную полость или транслокации бактерий из кишечника в свободную брюшную полость, асептический панкреатогенный перитонит становится гнойным
• кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов (кровь из брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа). Внутренние кровотечения чаще всего являются следствием эрозивного гастрита, стрессовой язвы, синдрома Мэллори-Вейса, а также в связи с нарушениями в системе гемостаза (коагулопатия потребления).

К поздним осложнениям  панкреонекроза относятся псевдокисты. Некротизированная ткань поджелудочной железы при обширном некрозе не рассасывается полностью. Она инкапсулируется и превращается в постнекротическую псевдокисту благодаря формированию соединительнотканной капсулы вокруг очага некроза. Содержимое кисты может быть стерильным или гнойным. Иногда происходит спонтанное рассасывание кист (чаще всего при ее сообщении с выводными протоками поджелудочной железы).

 

 

Лечение. Программа лечения острого панкреатита должна быть построена с учетом этиологии заболевания, степени его тяжести и клинического течения. Больному необходимо наблюдение хирурга и реаниматолога, которые вместе решают сложные вопросы лечения.

Первоочередной задачей  является снятие боли и спазма сфинктера  Одди. С этой целью назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики.

Одной из основных задач  в комплексном лечении острого  панкреатита является угнетение  внешнесекреторной функции поджелудочной  железы. Для предотвращения гормональной стимуляции экзокринной функции  железы необходимо полностью исключить  прием пищи через рот. Показана также  постоянная аспирация содержимого  желудка через назогастральный зонд. Важную роль в лечении панкреатита отводят угнетению секреторной функции желудка с помощью блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидов, антихолинергических препаратов (гастроцепин, атропин).

Для борьбы с ферментной токсемией в первой фазе острого  панкреатита используют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс и др.).

Для коррекции ОЦК внутривенно  вводят растворы коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем уровня центрального венозного давления и почасового диуреза.

Парентеральное питание  является обязательным компонентом  лечения, так как питание через  рот прекращают на 3-5 дней.

Для дезинтоксикации часто применяют форсированный диурез. После нормализации объема циркулирующей крови с помощью инфузионной терапии вводят мочегонные препараты (лазикс, фуросемид). При этом с мочой элиминируются токсины, продукты распада белков, ферменты. При тяжелой интоксикации прибегают к плазмо- и лимфосорбции, плазмаферезу.

Перитонеальный лаваж применяют не только для диагностики, но и для лечения панкреонекроза (чаще всего геморрагического). При этом из брюшной полости удаляют экссудат, богатый протеолитическими и липолитическими ферментами, цитокинами, кининами и другими токсичными субстанциями, продуктами расплавленных некротизированных тканей. Перитонеальный лаваж предупреждает всасывание токсичных продуктов и уменьшает действие токсинов на паренхиматозные органы.

Для улучшения микроциркуляции, в том числе в поджелудочной  железе, вводят реополиглюкин, небольшие дозы гепарина, применяют управляемую гемодилюцию.

Антибактериальную терапию  при панкреонекрозе проводят как  для профилактики инфицирования  очагов некроза, так и для лечения  уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра  действия (цефалоспорины 3-4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры.

Почечная и дыхательная  недостаточность часто сопровождают тяжело протекающий панкреатит. При  скоплении экссудата в плевральной  полости необходимы срочная пункция  и удаление экссудата с обязательным определением в нем ферментов  поджелудочной железы, белка, микрофлоры. При дыхательной недостаточности, вызванной другими причинами (респираторный дистресс-синдром взрослых, шоковое легкое), необходимо в ранние сроки перевести больного на искусственную вентиляцию легких с созданием небольшого положительного давления на выдохе. При почечной недостаточности (анурия, высокое содержание креатинина и мочевины в крови) показан гемодиализ в возможно ранние сроки.

Показаниями к оперативному лечению являются:

1)неуверенность в диагнозе

2)лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескожным дренированием под контролем УЗИ)

3)прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.

Целью хирургического лечения  является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы. При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экссудата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инструментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1-2 дня рану раскрывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным промыванием брюшной полости.

При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведение дистальной резекции железы. В редких случаях, при тотальном панкреонекрозе, раньше производили тотальную или субтотальную панкреатэктомию. Однако эта операция является весьма травматичной, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, поэтому от этого вида вмешательства отказались.

В последние годы в клиническую  практику внедрены малоинвазивные методы "закрытого" лечения панкреонекроза и его осложнений. Чрескожно под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Через установленные таким способом дренажи можно аспирировать содержимое гнойных полостей и кист, промывать полости и вводить антибактериальные препараты. Данная методика менее травматична, легче переносится больными, сопровождается меньшим числом осложнений и более низкой послеоперационной летальностью.

 

 

 

• Хронический панкреатит

 

Хронический панкреатит - это гетерогенное, преимущественно воспалительное, заболевание поджелудочной железы, характеризующееся структурными изменениями ткани проявляющееся постепенным развитием экзо- и эндогенной недостаточности.

Морфологически панкреатит представлен очаговыми, сегментарными  или диффузными дегенеративными  или деструктивными изменениями  экзокринной ткани поджелудочной  железы, атрофией ее железистых элементов  и замещением их соединительной тканью; изменениями в протоковой системе с нередким образованием псевдокист и кальцификатов.

 

Этиология.

• Алкоголь
• Желчнокаменная болезнь
• Идеопатическая теория

 

Классификация:

По  морфологическим признакам:

• Интерстициально-отечный.
• Паренхиматозный.
• Фиброзно-склеротический (индуративный).
• Гиперпластический (псевдотуморозный).
• Кистозный.

 

По  клиническим проявлениям:

• Болевой вариант.
• Гипосекреторный.
• Астено-невротический (ипохондрический).
• Латентный.
• Сочетанный.

 

По  характеру клинического течения:

• Редко рецидивирующий.
• Часто рецидивирующий.
• Персистирующий.

 

 

 

 

По этиологии:

• Билиарнозависимый.
• Алкогольный.
• Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз).
• Инфекционный.
• Лекарственный.
• Идиопатический.

 

Осложнения:

• Нарушения оттока желчи.
• Портальная гипертензия (подпеченочная форма).
• Инфекционные (холангит, абсцессы).
• Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. дистресс-синдром; паранефрит, острая почечная недостаточность.
• Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические стояния.

 

Клиника укладывается в 4 основных синдрома:

1. Болевой.
2. Диспептический
3. Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией).
4. Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).

 
Болевой

Около 1/4 заболеваний протекает  бессимптомно, особенно в начальном  периоде. Затем появляется боль в  верхней половине живота, которая  нередко многие годы служит единственной жалобой больного. Спустя 3-10 лет  присоединяются внешнесекреторная  недостаточность и, связанные с ней, диспепсический синдром и стеаторея. Несколько раньше (не у всех больных) резко снижается толерантность к углеводам, появляются кальцинаты в железе. Подобная закономерность наблюдается не всегда.

Боль в левом подреберье и особенно опоясывающего характера  принято относить к патогномоничным  признакам хронического панкреатита, однако в действительности она встречается  не более чем у 30—35% больных. Не менее часто она отмечается и в правом подреберье. Как правило, боль локализуется в глубине живота и иррадиирует вверх и назад. Чаще возникает через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч. Реже наблюдается так называемая сфинктерная боль, связанная с патологическими изменениями сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Она локализуется в правой половине эпигастрия и возникает рано — в процессе еды, нередко имеет острый характер. Боль чаще возникает после употребления холодных шипучих напитков (шампанское, газированная вода и др.), крепленых вин, острых приправ. Нередки голодные боли, возникающие через 4—6 ч после еды, а иногда и утром, связанные с выраженной дискинезией двенадцатиперстной кишки. 
Болевой синдром особенно четко выражен при обострении болезни и обычно исчезает в период ремиссии.