ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения

Флюорография  органов грудной клетки

Биохимический анализ крови

САСС  крови

  ЭКГ

 Суточное  ЭКГ – мониторирование по Холтеру

  УЗИ сердца  
 

9. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 

1 клинический анализ крови + сахар крови

Hb –155 г\л

Эритроциты – 4,5 *10¹² \л.

Лейкоциты – 6,12 *10⁹ \л.

СОЭ –9 мм\ч

ПЯ- 4%

СЯ-52%

Эоз –1%

Лимф – 37%

Мон – 6%

тромб – 210 *10⁹ \л.

Сахар крови  – 5,5 ммоль\л 

2 Общий анализ мочи 

Уд.вес –1020 мл

Цвет – с\желтый, прозрачный

Реакция – слабокислая

Белок – отр.

Сахар – отр.

Лейкоциты – 1,2 в поле зрение

Эритроциты – 0-1

Эпителиальные клетки – единичные

Слизь – отр.

Бактерии –  отр. 

3 Анализ крови на реакцию Вассермана и Спид –отр. 

4 Анализ кала на  яйца гельминтов: яйца гельминтов не обнаружено. 

5 Флюорография органов  грудной клетки: 6,09,03 органы грудной клетки без патологии.  

6 Биохимический анализ  крови: 6,09,03

Мочевина – 6,3 ммоль\л 

Билирубин – 19,5 мкмоль\л

Холестерин – 6,3 ммоль\л

Общ. Белок – 70,7 г\л

Триглицериды  – 2,75ммоль\л 

Общий липиды –9,3 г\л

В-липопротеиды – 6,1 г\л

АЛТ – 20Ед\л

АСТ –22Ед\л 

КФК –146

КФК-МВ –12

ЛДГ – 2,1 ммоль\л 

ЛДГ1 – 0,4ммоль\л 

7 САСС крови: 5,09,13

Протромбиновый  индекс – 83%, время 17 сек.

Фибриноген –4 г\л

Фибриназа – 56%

АПТВ – 36с. 
 

8 ЭКГ: 6,09,03

Ритм правильный, синусовый, ЧСС –72 в минуту, признаки диффузного изменения миокарда левого желудочка.  

9 Суточное ЭКГ –  мониторирование  по Холтеру :

Появление признаков, характерных для ИБС (депрессия  ST, коронарный отрицательный зубец Т ) совпадает по времени с приступами болей у пациентки и исчезающие при купировании приступов.  

10 УЗИ сердца : 7,09,03

Мелкие очаги  фиброза в миокарде ЛЖ, утолщение  его задней стенки 1,3см диастолическая дисфункция 2 типа, систолическая функция  сохранена. Атросклероз аорты.  

11 Шести метровый  степ-тест : 250метров (появление одышки, общ. Слабость)  

10.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая  стенокардия напряжения. ХСН 2 стадии, ФК - 3.

11. ОБОСНОВАНИЕ  ДИАГНОЗА:

у больного имеется явно выраженный болевой  синдром: интенсивные боли давящего, сжимающего характера иррадиирующие в левую лопатку, возникающей при незначительной физической активности сопровождающиеся отдышкой смешенного характера купирующиеся приемом нитроглицерина. Характер болевого синдрома позволяет думать об ИБС, стенокардии напряжения. Учащение приступов боли в области сердца до 4-5 раз в день, появление приступов боли при уменьшении физической нагрузки и в покое, усиление силы и повышении продолжительности до пятнадцати минут, снижения эфекта от нитроглицерина свидетельствует в пользу прогрессирования заболевания. Изменения на ЭКГ, при выполнении Холтеровского мониторирования (появления признаков ишемии)говорят в пользу ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения. Диагноз ИБС подтверждается изменением липидного спектра (гиперлипидоимия)повышенный уровень холестерина, В-липопротеидов, Триглециридов, а также выявленными при ЭХОКГ признаками атеросклероза. Одышка смешенного характера возникает при незначительной физической нагрузке, позволяет думать о хронической сердечной недостаточности. Данные ЭХОКГ: диастолическая дисфункция 2 тип, систолическая функция сохранена. Свидетельствует о ХСН 2а стадии. Результаты теста 6 мин. Ходьбы (200-300м) указывает на 3 функциональный класс ХСН. Таким образом окончательный клинический диагноз данной больной: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения, ХСН 2а стадии, 3 функциональный класс. Осложнений нет. Сопутствующих заболеваний нет.   
 

12. ПРИМЕНЯЕМАЯ ТЕРАПИЯ.

  1 антиангинальная  терапия 

Rp.: Tab. Nitrasorbidi 0,01

D.t.d. #20

S. по одной таблетке 3 раза в день.

2 антикоагулянтная  и антиагрегантная  терапия.

Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25

D.t.d. №20

S. по ¼ таб. 1 раз в день

3. Гиполипидемическая    терапия    

Rp.: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20

D.S. по 0.5 таб 1 раз в день во вр. Еды.

4 цитопротектор

Rp.:Tab. “Trimetazitum” #20

D.S. по 2 таблетке 1 раза в день. 
 

13. Дневник

5.09.03. t тела 36,5 ЧД 17-18 в минуту , ЧСС 67 в минуту. АД 130\80 мм рт ст. жалобы больной на интенсивную давящую, сжимающую боль в области сердца иррадиирующая в левую лопатку, возникает при физической активности, сопровождается отдышкой смешенного характера. Продолжительность и частота болей снизились, легче купируются приемом нитроглицерина.

        Status praesens: общее состояние удовлетворительное аппетит не снижен кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые умеренной влажности. Оттеков нет. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные приглушенные, ЧСС = 67 в мин. Дополнительных шумов нет.

Живот семеричный, мягкий без болезненный. При пальпации участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличенные, не пальтируются. Стул оформленный, мочеиспускание свободное безболезненная.   
 
 

14. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная Разумейко  Татьяна Александровна, 50 лет находится  на лечении в 1 ТО 10 дней (4.09.03 – 14.09.03) с диагнозом ИБС, прогресирующая стенокардия напряжение, ХСН –2а стадии, III- функциональный класс. Проведены обследования в полном объеме, результаты которых подтверждают диагноз. В ходе обследовании выявленные следующие изменение:

При опросе: интенсивные, частые боли в облости сердца сжимающего, давящего характера, продолжительностью 10-15 мин, ирридиируещее в левую  лопатку, трудно копируемые нитроглицерином, возникающие при незначительной физической нагрузки ( ходьба 200-300 метров или подъем на 1 леснечный пролет) и в покое и сопровождающееся выраженной отдышкой смешенного характера. Также отмечаются : общее недомогание, слабость быстрая утомляемость, плохой сон. При специальном осмотре – аускультации приглушенных тонов сердце. Лабораторные исследования: б\х анализ крови (гиперлипидемия – 9,3 Г\л, увеличения уровня холестерина 6,3 ммоль\л, В-липопротеиды – 6,1 Г\л, триглицериды – 2,75 ммоль\л) инструментальное обследование : суточное ЭКГ мониторирование по Холтеру: признаки ишемии. Совпадающие по времени с появлением болей у пациентов и исчезающие при купирование приступа. УЗИ : мелкие очаги фиброза в миокарде желудочка, утолщение его стенки 1,3 см. , диастолическая дисфункция 2 тип, систолическая функция сердца сохранена. Атросклерох аорты. 6 метровая степ- тест 250 метров ( одышка, общая слабость)

Получал лечение :

1 режим общий,

2 диета №10,

3 антиангинальная  терапия 

Rp.: Tab. Nitrasorbidi 0,01

D.t.d. #20

S. по одной таблетке 3 раза в день.

4 антикоагулянтная  и антиагрегантная  терапия.

Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25

D.t.d. №20

S. по ¼ таб. 1 раз в день

5. Гиполипидемическая    терапия    

Rp.: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20

D.S. по 0.5 таб 1 раз в день во вр. Еды.

6 цитопротектор

Rp.:Tab. “Trimetazitum”  #20

D.S. по 2 таблетке 1 раза в день.

На фоне проводимого  лечения общее состояние больной  улучшилось приступы боли стали менее  частыми и продолжительными, снизилось  их интенсивность, в покое не возникали. На ЭКГ положительная динамика (признаки ишемии отсутствуют ), уменьшилась одышка. Планируется продолжить лечение. 

15 Выписной эпикриз: 

15.09.03 Больная  Разумейко Татьяна Александровна, 50 лет находится на лечении  в 1 ТО с 4.09.03 – 15.09.03 с диагнозом  ИБС, прогресирующая стенокардия  напряжение, ХСН –2а стадии, III- функциональный класс.  

Проведено обследование: 5,09,03

1 клинический анализ крови + сахар крови

Hb –155 г\л

Эритроциты – 4,5 *10¹² \л.

Лейкоциты – 6,12 *10⁹ \л.

СОЭ –9 мм\ч

ПЯ- 4%

СЯ-52%

Эоз –1%

Лимф – 37%

Мон – 6%

тромб – 210 *10⁹ \л.

Сахар крови  – 5,5 ммоль\л 

2 Общий анализ мочи 

Уд.вес –1020 мл

Цвет – с\желтый, прозрачный

Реакция – слабокислая

Белок – отр.

Сахар – отр.

Лейкоциты – 1,2 в поле зрение

Эритроциты – 0-1

Эпителиальные клетки – единичные

Слизь – отр.

Бактерии –  отр. 

3 Анализ крови на реакцию Вассермана и Спид –отр. 

4 Анализ кала на  яйца гельминтов: яйца гельминтов не обнаружено. 

5 Рентгенограмма органов  грудной клетки: 6,09,03 органы грудной клетки без патологии.  

6 Биохимический анализ  крови: 6,09,03

Мочевина – 6,3 ммоль\л 

Билирубин – 19,5 мкмоль\л

Холестерин – 6,3 ммоль\л

Общ. Белок – 70,7 г\л

Триглицериды  – 2,75ммоль\л 

Общий липиды –9,3 г\л

В-липопротеиды – 6,1 г\л

АЛТ – 20Ед\л

АСТ –22Ед\л 

КФК –146

КФК-МВ –12

ЛДГ – 2,1 ммоль\л 

ЛДГ1 – 0,4ммоль\л 

7 САСС крови: 5,09,13

Протромбиновый индекс – 83%, время 17 сек.

Фибриноген –4 г\л

Фибриназа – 56%

АПТВ – 36с. 
 

8 ЭКГ: 6,09,03

Ритм правильный, синусовый, ЧСС –72 в минуту, признаки диффузного изменения миокарда левого желудочка.  

9 Суточное ЭКГ –  мониторирование  по Холтеру :

Появление признаков, характерных для ИБС (депрессия ST, коронарный отрицательный зубец Т ) совпадает по времени с приступами болей у пациентки и исчезающие при купировании приступов.  

10 УЗИ сердца : 7,09,03

Мелкие очаги  фиброза в миокарде ЛЖ, утолщение  его задней стенки 1,3см диастолическая дисфункция 2 типа, систолическая функция сохранена. Атросклероз аорты.  

11 Шести метровый  степ-тест : 250метров (появление одышки, общ. Слабость)  
 
 

Больная получала лечение :

1 режим общий,

2 диета №10,

3 антиангинальная терапия

Rp.: Tab. Nitrasorbidi 0,01

D.t.d. #20

S. по одной таблетке 3 раза в день.

4 антикоагулянтная  и антиагрегантная  терапия.