Артериальная гипертензия, диагностика и лечение

Артериальная гипертензия, диагностика и лечение

 

Доц. Н.П.Васильева

Артериальная гипертензия Современные рекомендации по диагностике и лечению

 

Доц. Н.П.Васильева

• Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях
• Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф.Лангом в 1948г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия»

• Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными и в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ)

             Глобальный

 сердечно-сосудистый риск

 

   Ишемическая болезнь сердца

   Артериальная гипертония

   Атеросклероз -

      БОЛЕЗНИ ЦИВИЛИЗАЦИИ,     

        ПО    ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

             СОПОСТАВИМЫЕ  С

                                          ЭПИДЕМИЕЙ

 

Каждые 33 секунды -1 смерть

Распространенность АГ  в России 

 

• 39,5% у мужчин и 41,1% у женщин

 

• Осведомленность населения  о наличии заболевания составляет 78%
• Принимают а/гипертензивные препараты

    60% больных АГ

• Эффективно лечатся 22%

 

Артериальная гипертония  у врачей РФ

 

Мужчины                            Женщины

 

С.А.Шальнова, ЧиЛ, 2007

 

< 140/90

 

< 140/90

• «По клиническим наблюдениям…гипертония встречается часто у лиц, которые в силу социального и экономического положения и связанных с ними привычек едят много… злоупотребляют алкоголем, много курят и ведут сидячий образ жизни. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев (эти факторы) действуют не в отдельности, а совместно»
• Г.Ф. Ланг, 1922г.

Классификация АГ по уровню АД

 

Категория АД

 

САД

 

ДАД

 

Оптимальное АД

Нормальное АД

Высокое нормальное

АГ 1-й степени

АГ 2-й степени

АГ 3-й степени

ИСАГ

 

< 120

120 – 129

130 – 139

140 – 159

160 – 179

≥ 180

≥ 140

 

< 80

80 – 84

85 – 89

90 – 99

100 – 109

≥ 110

< 90

Vasan RS. et al., New Engl  J Med 2001; 345:1291-1297

 

Частота СС  осложнений (%)

 

Годы наблюдения

 

Женщины

(n=3892)

 

Повышенное 

нормальное

130-139 / 85-90

 

 Нормальное

120-129 / 80-84

 

 Оптимальное

<120/ 80

 

риск = 2,5

(95%ДИ от 1,6 до 4,1)

 

Риск CC осложнений у б-х  с повышенно нормальным АД (1)

Классификация АГ по стадиям  
(ВОЗ, 1996)

 

I стадия

 

Объективные признаки ПОМ отсутствуют

 

 

II стадия 

 

 

 

 

Присутствует изменения со стороны одного или нескольких органов - мишеней

 

 

III стадия

 

 

Имеются ассоциированные клинические состояния

 

 

Поражение органов – мишеней (ПОМ) 

 

• Сердце: ГЛЖ по ЭКГ(признак Соколова - Лайона ≥ 38мм) и ЭХОКГ (ИММЛЖ ≥ 125 г/м2 для мужчин и ≥ 110 г/м2 для женщин)
• Сосуды:

   - УЗ признаки утолщения стенки артерий (ТИМ ≥ 0,9 мм) или бляшки магистральных сосудов;

  - скорость распространения пульсовой волны от сонной к бедренной артерии ≥12 м/с;

  - лодыжечно/плечевой индекс < 0,9

Поражение органов мишеней

 

•   Почки:

  - СКФ < 60 мл/мин или низкий клиренс креатинина;

  - небольшое повышение креатинина (115 – 133 мкмоль/л для мужчин и 107 – 124 мкмоль/л для женщин;

  - МАУ (30 – 300 мг/сут);

 

 

Критерии стратификации риска  при АГ 

 

                                    Факторы риска (ФР)

 

• Возраст (мужчины  55 лет, женщины  65 лет)
• Курение
• Величина пульсового АД (у  пожилых)
• ДЛП: ХС ≥ 5,5 ммоль/л или ЛПНП ≥ 3,0 ммоль/л или ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и ≤ 1,2 ммоль/л у женщин
• Глюкоза натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л или НТГ
• Абдоминальное ожирение: ОТ ≥102 см для мужчин и ≥ 88 см для женщин
• Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин  до 55 лет, у женщин  до 65 лет)

 

 

 

Критерии стратификации риска

 

•  Сахарный диабет

  - глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л при повт.измерениях

  - глюкоза после еды или ч/з 2 час после приема 75г глюкозы ≥ 11,0 ммоль/л

• Метаболический синдром

  - Основной критерий – АО (ОТ ≥ 94 см для мужчин и

    ≥ 80 см для женщин

  - Дополнительные критерии: АД ≥140/90мм рт ст;

    ЛПНП ≥3,0 ммоль/л; ТГ ≥1,7 ммоль/л;

    ЛПВП ≤1,0 (м) и ≤1,2 (ж);

    глюкоза натощак ≥6,1 и ГТТ ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л

Ассоциированные клинические состояния (АКС)

 

 

• Церебро – васкулярная болезнь
• ишемический МИ
• геморрагический МИ
• транзиторные ишемические атаки (ТИА)
• Заболевания сердца
• инфаркт миокарда
• стенокардия
• коронарная реваскуляризация
• ХСН
• Поражение почек
• диабетическая нефропатия
• почечная недостаточность (креатинин ≥ 133 мкмоль/л для мужчин или ≥ 124 мкмоль/л для женщин

 

• Заболевания периферических артерий
• расслаивающая аневризма аорты
• симптомное поражение периферических артерий
• Гипертоническая ретинопатия
• кровоизлияния или экссудаты
• отек соска зрительного нерва

                                                 

Стратификация риска у больных АГ

 

Артериальное давление (мм рт.ст.)

 

очень высокий доп. риск

 

очень высокий доп. риск

 

очень высокий доп. риск

 

АКС

 

очень высокий доп. риск

 

Высокий доп. риск

 

высокий доп. риск

 

≥3 ФР, ПОМ, МС или СД

 

очень высокий доп. риск

 

средний доп. риск

 

средний доп. риск

 

1-2 ФР

 

высокий доп. риск

 

средний доп. риск

 

низкий доп. риск

 

Нет ФР

 

АГ 3 степени

≥180/110

 

АГ 2 степени

160-179/100-109

 

АГ 1 степени

140-159/90-99

 

ФР, ПОМ и СЗ

 

Пациенты с высоким и очень высоким риском ССО

 

•  САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст.
• САД >160 мм рт.ст. при низком ДАД (<70 мм рт.ст.)
• Сахарный диабет
• Метаболический синдром
• ≥ 3 факторов риска
• Поражение органов-мишеней

        - ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ

          - УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0.9 мм или АСБ)

          - Увеличение жесткости стенки артерий

          - Умеренное повышение сывороточного креатинина

          - Уменьшение СКФ или клиренса креатинина

          - Микроальбуминурия или протеинурия

• Сопутствующие сердечно-сосудистые и почечные заболевания

Формулировка диагноза

 

• В диагнозе должны быть отражены:

 - стадия (I, II, III)

 - степень (у впервые выявленных больных) у остальных – достигнутая степень или целевое АД

 - ФР (ожирение, ДЛП, НТГ…)

 - ПОМ

 - АКС

 - сердечно – сосудистый риск (1 – 4)

Формулировка диагноза

 

• Гипертоническая болезнь II ст., 3 степ.  Гипертрофия ЛЖ с диастолической дисфункцией. ГЛП II А типа. Риск 4 (очень высокий)

 

• Гипертоническая болезнь II ст. с достижением целевого АД. ДЛП. Гипертрофия ЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 3 (высокий)

 

• Осн.: ИБС: стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (2005).

    Фоновое: Гипертоническая болезнь III ст. Достигнутая степень 1. Риск 4 (очень высокий)

Диагностика АГ, задачи

 

• Определение степени и стабильности АГ
• Исключение вторичной АГ
• Выявление ФР, ПОМ, АКС, которые могут влиять на прогноз и эффективность лечения
• Оценка общего СС – риска

 

 

Диагностика АГ

 

•  Измерение АД в кабинете врача
• Суточное мониторирование АД (СМАД)
• Домашнее измерение АД

    (самоконтроль АД – СКАД)

 

140/90 (врач в кабинете)  125/80 (СМАД)  135/85 (пациент дома)

• Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза риска ССО, оценки эффективности терапии

Правила измерения АД

 

• Сидя, рука на столе на уровне сердца, нижний край манжеты  на 2 см выше локтевого сгиба
• Не курить за 30 мин до измерения, за 1 час – не пить чай и кофе
• Измерение после 5 – мин отдыха, если была физическая или эмоциональная нагрузка, отдых до 15 – 20 мин.
• Не менее 2 измерений на каждой руке с интервалом не менее 1 мин; если разница более 5 мм рт.ст. – 3-е измерение. За конечное значение АД принимается среднее из 2 последних измерений

Правила измерения АД (2)

 

• При первичном осмотре следует измерить АД на обеих руках, в дальнейшем измерения проводить на той, где АД было выше
• АД на ногах у лиц моложе 30 лет
• У больных СД, лиц старше 65 лет и получающих АГТ, АД измеряется ч/з 2 мин пребывания в положении стоя