Лечение артериальной гипертонии

   Содержание:

1. Классификация
2. Клинические формы гипертонической болезни
3. Осложнения гипертонической болезни
4. Дифференциальный диагноз
5. Лечение ГБ

- общие принципы

- гипотензивная  терапия

- антиадренергические средства, преимущественно центрального действия

- постганглионарные адреноблокаторы

- b-адреноблокаторы

- мочегонные  средства

- миотропные средства

6. Лечение  гипертонических кризов

7. Литература 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   Классификация

   Все артериальные гипертензии делятся  на: 

   1) Гипертоническую болезнь или эссенциальную гипертонию (8О%). При этом повышение артериального давления - основной, иногда даже единственный симптом заболевания.

   2) Вторичная или симптоматическая гипертония (2О%). 

   Первая  классификация была предложена Лангом:

   1) Нейрогенная стадия (лабильное АД).

   2) Переходная стадия (стабилизация АД, вовлечение внутренних органов).

   3) Нефрогенная стадия (нефрологическая патология, нефросклероз).

   Несмотря  на то, что при ГБ поражаются сосуды всех областей, в клинической симптоматике преобладают обычно признаки преимущественного  поражения головного мозга, сердца или почек, на основе чего Е.И.Тареев выделил три формы ГБ:

   1) церебральная,

   2) кардиальная,

   3) почечная.

   Классификация по стадиям и фазам А.Л.Мясникова, принятая Всесоюзной конференцией терапевтов в 1951 г.:

   I стадия. АД лабильное и повышается при определенных ситуациях. “А” - АД повышается только в чрезвычайных стрессорных ситуациях. Это гиперреакторы, практически здоровы, но повышена угроза заболевания.  “Б” - АД повышается и в обычных ситуациях: к концу рабочего дня, при обычной физической нагрузке; но во время отдыха самостоятельно нормализуется.

   II стадия. Артериальная гипертензия принимает постоянный характер, отдыха для нормализации АД уже недостаточно. “А” - АД практически всегда повышено, но все-таки  может иметь место спонтанная нормализация давления при длительном отдыхе. В этой стадии возможны кризы, появляются субъективные ощущения, появляются органические изменения: гипертрофия левого желудочка, ангиоретинопатия.  “Б” - стойкое повышение АД, произошла стабилизация. Спонтанная нормализация АД невозможна, для снижения АД необходима гипотензивная терапия. Имеет место значительная гипертрофия левого желудочка и гипертоническая ангиоретинопатия, изменения внутренних органов, чаще по типу дистрофии, но без нарушения их функций.

   III стадия. Помимо повышения АД, есть симптомы нарушения кровообращения внутренних органов, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, тяжелые нарушения зрения, нефросклероз.  “А” - несмотря на органические изменения внутренних органов, нет тяжелых функциональных расстройств, больной может сохранять трудоспособность.  “Б” - резко нарушается функция страдающего органа, происходит инвалидизация больного.

   Недостатки  данной классификации:  в IА стадию включены гиперреактивные люди, реагирующие повышение АД в пределах опасной зоны. Многочисленные исследования показали, что 7О% таких людей не заболевают ГБ. Кроме этого, в III стадии есть параллелизм между ГБ и атеросклерозом, поэтому для больных молодого возраста такое деление правомерно, но если ГБ возникает в пожилом возрасте, т.е. при наличии атеросклероза, то очень быстро, через год, появляется инфаркт миокарда или другие тяжелые нарушения, таким образом, больной сразу попадает в III стадию, минуя предшествующие. В таком случае, классификация в большей степени отражает развитие атеросклероза, чем ГБ.

   В 1972 г. обнаружили параллелизм между  клиническими проявлениями ГБ и уровнем  ренина в плазме; на основе этого  было предложено делить ГБ на:

   1) норморениновую,

   2) гипорениновую,

   3) гиперрениновую.

   Но  на практике оказалось, что далеко не всегда есть параллелизм между активностью  ренина плазмы и уровнем  АД.

   По  особенностям гемодинамики ГБ делят  на следующие формы:

   1) гиперкинетическую,

   2) эукинетическую,

   3) гипокинетическую.

   Также распространена классификация по уровню АД:

   I стадия.  Пограничная гипертензия. 14О-16О/9О-95 мм рт.ст.

   II стадия. Лабильная гипертензия, АД  колеблется в разных пределах, периодически самостоятельно нормализуется.

   III стадия. Стабильная артериальная  гипертензия, АД постоянно держится  на высоком уровне. 
 

   Клинические формы гипертонической  болезни

   Определяются уровнем артериального давления, так как именно оно приводит к повреждению различных органов — сердца, головного мозга, сетчатки глаза, почек. В зависимости от особенностей клинических проявлений гипертонической болезни, активности (концентрации) прессорных веществ и степени выраженности при этом сосудистых поражений различают гиперадренергическую, нормо-, гипо- и гиперренинную формы заболевания.

   Гиперадренергическая форма встречается приблизительно у 15% больных, преимущественно на начальных стадиях развития гипертонической болезни у лиц молодого возраста. Начальный («ранний») вариант по своим клиническим проявлениям напоминает пограничную артериальную гипертензию. Она обусловливается повышением концентрации катехоламинов — адреналина или норадреналина в плазме крови и проявляется чувством пульсации в голове, сердцебиением, покраснением или побледнением лица, ознобом, ощущением внутреннего напряжения, тревогой, увеличением минутного объема крови, числа сердечных сокращений (в покое до 90—95 уд/мин.). Артериальное давление становится лабильным: повышается преимущественно систолическое и, следовательно, пульсовое давление, что приводит к развитию гипертонического криза.  

   При диагностике этой формы гипертонической  болезни, кроме клинических признаков, учитывают содержание катехоламинов  в плазме крови и моче.

   Нормо- и гипоренинные формы гипертонической болезни чаще развиваются в среднем и пожилом возрасте, особенно у женщин в период климакса. Этому способствуют низкая активность ренина в плазме и повышение уровня альдостерона, задерживающего в организме натрий и жидкость и увеличивающего объём циркулирующей крови, в связи с чем данные формы ещё называют натрий- и объёмзависимыми. Для больных характерен «почечный вид»: отёчность век, одутловатость лица по утрам, пастозность рук, преходящая олигурия. Эти симптомы особенно сильно проявляются после приёма солёной пищи и употребления большого количества жидкости. Для обнаружения гипертензии гипоренинного генеза плазму крови исследуют на содержание и активность ренина.

   Гиперренинная форма гипертонической болезни встречается у 15—20% больных со сложившимся или сравнительно быстро прогрессирующим заболеванием. Встречается она чаще у мужчин молодого возраста и развивается вследствие возрастания активности ренина в плазме крови. Протекает эта форма, как правило, тяжело и сопровождается повышением артериального давления, преимущественно диастолического, до 230/130 мм рт. ст. и более. При этом в почках быстро наступает артериосклероз. Больных беспокоят резкие головные боли, головокружение, рвота.

   Иногда  заболевание начинается с понижения  зрения. У некоторых больных первым признаком является острая левожелудочковая недостаточность. Крайне выраженный вариант  гиперренинной гипертензии дает клиническую картину злокачественной гипертензии. Разновидностью данной формы является симптоматическая реноваскулярная гипертензия. Диагностируют гиперренинную форму по характерной клинической картине, а также путем исследования активности ренина плазмы.

   Таким образом, диагностика различных  форм гипертонической болезни проводится главным образом на основании  изучения особенностей клинической  картины заболевания и определения  уровня вазопрессорных веществ в крови и моче.

   Гипертоническая болезнь на любой стадии развития может принимать быстро прогрессирующее  злокачественное течение. Такая  форма встречается обычно в молодом  возрасте (20—30 лет) и редко наблюдается  у людей более пожилых. В возрасте старше 50 лет эта форма заболевания  практически не встречается. Злокачественная  форма гипертонической болезни  в настоящее время встречается  весьма редко.

   Злокачественная артериальная гипертония диагностируется на основании определяющих и сопутствующих критериев. К первым относятся высокие показатели артериального давления (220/130 мм рт. ст. и выше), тяжелые поражения глазного дна типа нейроретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке, органические изменения в почках, нередко сочетающиеся с функциональной недостаточностью. Сопутствующие (необязательные) критерии — это гипертоническая энцефалопатия, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, выраженная почечная недостаточность и микроангиопатическая анемия. Симптомокомплекс злокачественной артериальной гипертонии возникает у 20,5% больных с симптоматическими гипертензиями.

   В основе синдрома злокачественной гипертонии лежит сочетание двух и более  заболеваний: реноваскулярной гипертонии и хронического нефрита, хронического гломеруло- и пиелонефрита, поликистоза почек и хронического пиелонефрита, хронического нефрита и диабетического гломерулосклероза, хронического нефрита, феохромоцитомы и хронического пиелонефрита. Диагностика болезней в таких сочетаниях возможна при тщательном сборе анамнеза, детальном лабораторном исследовании (осадок мочи, 1§ бактериурия и др.), инструментальных методах исследования (ультразвуковом, рентгенологическом, ангиографическом).

   Заболевание начинается внезапно — среди полного  здоровья — с нестерпимой затылочной или диффузной головной боли, головокружения, рвоты, болей в животе, анорексии. У некоторых больных первым и ведущим признаком бывает понижение зрения; в других случаях злокачественная гипертония сопровождается удушьем, кровохарканьем, отеком легкого или приступом грудной жабы. Артериальное давление в это время достигает предельных величин (250—300/140— 170 мм рт. ст.), диастолическое давление обычно всегда выше 130 мм рт. ст.; только отдельные больные могут иметь типичный клинический синдром при более низком уровне диастолического давления. Быстро изменяется общий вид больных: кожа приобретает бледный с желтизной или землистый оттенок, черты лица заостряются, в глазах появляется страдальческое выражение, больные измождены, заметно худеют. Гипертоническая энцефалопатия проявляется нарушением сознания (от ступора до комы), приступами судорог и расстройствами мозгового кровообращения. Заболевание стремительно прогрессирует, артериальное давление стойко удерживается на чрезвычайно высоких цифрах, повторно возникают кризы, связанные с отеком мозга, падает острота зрения вплоть до развития слепоты (отек соска зрительного нерва и сетчатки, экссудаты, геморрагии — четвертый тип ангиоретинопатии). Вследствие поражения сердца развивается левожелудочковая недостаточность.

   Особенно  тяжело повреждаются почки (фиброидный артериолонекроз, гломерулонефрит); обнаруживаются никтурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия, гипоизостенурия. Увеличивается концентрация азота мочевины, креатинина, остаточного азота. Степень нарушения функций почек является наиболее важным прогностическим признаком. Летальность ниже среди лиц с умеренной азотемией. В случаях остро возникшей первично-злокачественной формы болезни почки сохраняют нормальные размеры. Злокачественная фаза гипертонической болезни сопровождается увеличением размера почек. Злокачественная ги¬пертония лечится почти так же, как и обычная. Д даже если болезнь достигла в своем развитии стадии, при правильной терапии она дает длительные ремиссии, а при I и II стадиях полностью излечивается. 
 
 
 

   Осложнения  ГБ:

   1. Гипертонический криз возникает при внезапном резком повышении АД с обязательным присутствием тяжелых субъективных расстройств. Выделяют два типа кризов:

   а) Адреналиновый - связан с выбросом в  кровь адреналина, характерно резкое нарастание АД, продолжительность несколько  часов, иногда минут. Более характерен для ранних стадий ГБ. Клинически проявляется  обычно дрожью, сердцебиением, головной болью. Повышение АД обычно невелико.