Лечение артериальной гипертонии

   б) Норадреналиновый - встречается преимущественно в поздних стадиях ГБ, продолжается от нескольких часов до нескольких суток;   АД нарастает более медленно, но достигает высоких значений. Характерна яркая клиника: вегетативные расстройства, нарушения зрения, сильнейшая головная боль. Иногда кризы этого типа называют гипертонической энцефалопатией.

   Гипертонические кризы нередко провоцируются:

   1) Изменением метеорологических условий.

   2) Изменением функции желез внутренней секреции.

   3) Однако чаще всего криз бывает связан с психоэмоциональной травмой.  

   Дифференциальный  диагноз:

   Диагноз ГБ  должен ставиться только при  исключении вторичной симптоматической гипертензии, но это часто бывает весьма сложной задачей. Лица со вторичной гипертензией составляют около 1О%, а в возрастной группе до 35 лет - 25%. Вторичные гипертензии делятся на:

   1) Гипертонии почечного генеза; встречаются наиболее часто.

   2) Артериальные гипертензии эндокринного генеза.

   3) Гемодинамические артериальные гипертонии.

   4) Гипертензии при поражении головного мозга (так называемые центрогенные гипертонии).

   5) Прочие: медикаментозные, при полиневрите и т.д. 

   I. Гипертонии почечного генеза

   а) При  хроническом диффузном гломерулонефрите;

   б) При хроническом пиелонефрите;

   в) Поликистозная почка

   Вазоренальная гипертония. Связана с поражением почечных артерий, сужением их просвета. Причины: у мужчин часто как возрастной атеросклеротический процесс, у женщин чаще по  типу фиброзно-мышечной дисплазии - своеобразного изолированного поражения почечных артерий неясной этиологии. Часто возникает у молодых женщин после беременности. Иногда причиной являются тромбоз или тромбоэмболия почечных артерий (после оперативных вмешательств, при атеросклерозе).

   Патогенез: В результате сужения процесса сосудов происходят изменения почек, снижается микроциркуляция, происходит активация ренин-ангиотензиновой системы, вторично включается альдостероновый механизм.

   Признаки: быстро прогрессирующая высокая стабильная гипертония, нередко со злокачественным течением (высокая активность ренина): сосудистый шум над проекцией почечной артерии: на передней брюшной стенке чуть выше пупка, в поясничной области. Шум выслушивается лучше натощак.

   Дополнительные  методы исследования и лечение:

   Функция ишемизированной почки страдает, другая почка компенсаторно увеличивается в размерах. Поэтому информативным методом раздельного исследования почек является радиоизотопная ренография, на которой сосудистая часть сегмента снижена, кривая растянута + асимметрия.

   Экскреторная  урография - контрастное вещество в  ишемизированную почку поступает медленнее (замедление в первые минуты исследования) и медленнее выводится (в последние минуты задержки контрастного вещества). Описывается как запаздывание поступления и гиперконцентрация в поздние сроки - то есть имеет место асинхронизм контрастирования - признак асимметрии.

   При сканировании больная почка вследствие сморщивания уменьшена в размерах и плохо вырисовывается, здоровая почка компенсаторно увеличена.

   Аортография - самый информативный метод, но, к сожалени., небезопасный, поэтому используется последним.

   Пластика  сосуда приводит к полному излечению. Но важна ранняя операция, до наступления  необратимых изменений в почке. Необходимо также помнить, что бывает функциональный стеноз.

   Нефроптоз возникает вследствие патологической подвижности почки.

   Патогенез гипертензии складывается из 3-х  моментов: натяжение и сужение  почечной артерии ---> ишемия почки ---> спазм сосудов ---> гипертония; нарушение  оттока мочи по натчнутому, иногда перекрученному, с изгибами мочеточнику, присоединение инфекции ---> пиелонефрит, раздражение симпатического нерва в сосудистой ножке ---> спазм.

   Признаки: чаще в молодом возрасте, гипертензия  с кризами, сильными головными болями, выраженными вегетативными нарушениями, но в целом гипертензия лабильная; в положении лежа АД уменьшается. Для диагностики в основном используют аортографию и экскреторную урографию. Лечение хирургическое: фиксация почки. Из других гипертензий почечного генеза: при амилоидозе, гипернефроне, диабетическом гломерулосклерозе.

   II Артериальные гипертонии эндокринного генеза:

   а) Синдром  Иценко-Кушинга;

   б) Феохромоцитома.

   Диагностика:    

   Гипергликемия и лейкоцитоз по время криза; рано развиваются гипертрофия и дилятация левого желудочка, могут быть тахикардия, изменение глазного дна; основной метод диагностики: определение катехоламинов и продуктов их метаболизма; ванилминдальной кислоты, при феохромоцитоме ее содержание превышает 3,5 мг/сут, содержание адреналина и норадреналина превышает 1ОО мг/сут в моче;

   - проба с альфа-адреноблокаторами: фентоламин (регитин) О,5% - 1 мл в/в или в/м или тропафен  1% - 1 мл в/в или в/м. Эти препараты обладают антиадренергическим действием, блокируют передачу адренергических сосудосуживающих импульсов. Снижение систолического давления больше, чем на 8О мм рт.ст., а диастолического на 6О мм рт.ст. через 1-1,5 мин после введения препарата указывает на симпатико-адреналовый характер гипертензии, и проба на феохромоцитому считается положительной. Эти же препараты (фентоламин и тропафен) используют для купирования катехоламиновых кризов.

   - провокационный тест: в/в вводят гистамина дигидрохлорид О,1%,  25-О,5 мл (выпускается гистамин по О,1% - 1 мл). Для феохромоцитомы характерно повышение АД на 4О/25 мм рт.ст. и более через 1-5 мин после инъекции. Проба показана только в том случае, если АД без приступов не превышает 17О/11О мм рт.ст. При более высоком давлении проводят пробу только с фентоламином или тропафеном. Примерно в 1О% случаев проба с гистамином может оказаться положительной и при отсутствии феохромоцитомы. Механизм действия гистамина основан на рефлекторном возбуждении мозгового слоя надпочечников.

   - ресакральная оксисупраренография (в околопочечное пространство вводится кислород и делается серия томограмм).

   - надавливание при пальпации в области почек может приводить к выбросу катехоламинов из опухоли в кровь и сопровождаться повышением артериального давления.

   - помогает также исследование  сосудов глазного дна и ЭКГ.

   в)  Синдром Кона или первичный гиперальдостеронизм.

   Диагностика:

   - исследование крови на содержание  калия и натрия: концентрация  калия падает ниже 3,5 ммоль/л, концентрация натрия увеличивается свыше 13О ммоль/л, содержание калия в моче повышено, а натрия - понижено; -увеличены катехоламины мочи (см.выше); реакция мочи, как правило, нейтральная или щелочная; определенное значение имеет проба с гипотиазидом: вначале определяют содержание калия в сыворотке крови, затем больной получает гипотиазид по 1ОО мг/сут в течение 3-5 дней. Далее вновь исследуют калий крови - у больных синдромом Кона происходит резкое падение концентрации калия, в отличие от здоровых;

   - проба с верошпироном - антагонистом альдостерона, который назначают по 4ОО мг/сут. Это приводит к снижению АД через неделю, а калий в крови повышается;

   - определение альдостерона в моче (методика четко не налажена);

   - определение ренина, при первичном гиперальдостеронизме активность юкстагломерулярного аппарата почек резко угнетена, ренина вырабатывается мало;

   - рентгенологически: томография надпочечников,  но выявляется только опухоль  массой больше 2 г;

   если  опухоль маленькая: диагностическая  лапаротомия с ревизией надпочечников.

   Если  заболевание вовремя не диагностируется, присоединяется заболевание почек - нефросклероз, пиелонефрит. Появляется жажда и полиурия.

   г) Акромегалия. АД повышается за счет активации функции коры надпочечников.

   д) Синдром Киммелстил-Уилсона: диабетический гломерулосклероз при сахарном диабете.

   е) Тиреотоксикоз: происходит усиленное выведение кальция через почки, что способствует образованию камней и в конечном итоге приводит к повышению АД.

   ж) Гиперренинома - опухоль юкстагломерулярного аппарата - но это скорее казуистика.

   з) Контрацептивные артериальные гипертонии, при применении гормональных контрацептивных препаратов.

   3. Гемодинамические артериальные гипертензии связаны с первичным поражением крупных магистральных сосудов.

   а)  Коарктация аорты.

   При своевременной диагностике лечение  приводит к полному выздоровлени. Если не лечить, примерно через 3О лет появляется нефросклероз.

   б) Болезнь отсутствия пульса, или синдром Такаяси.

   Диагностика: обязательно применение метода аортографии, часто повышено СОЭ, высокое содержание гамма-глобулина, предложена проба с аортальным антигеном (УАНЬЕ).

   IV. Центрогенные артериальные гипертонии связаны с поражением головного мозга - энцефалит, опухоли, кровоизлияния, ишемия, травмы черепа и т.д. При ишемии мозга гипертония очевидно носит компенсаторный характер и направлена на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при органических поражениях мозга несомненное значение имеет повреждение и функциональное изменение гипоталамических структур, что сопровождается нарушением центральной нервной регулировки артериального давления.

   V. Лекарственная артериальная  гипертония:

   а) При применении адренергических  средств: эфедрин, адреналин.

   б) При длительном лечении гормональными  средствами (глюкокортикоидами).

   в)  При применении средств, обладающих поражающим действием на почки (фенацетин). 
 

   Лечение гипертонической  болезни

   Диета: ограничение поваренной соли, полезно  уменьшить вес при излишней полноте. Больным назначается стол N 1О.

   Режим: Перевод на односменную работу; регламент  труда - исключить ночные дежурства  и т.д.; улучшение и рационализация условий труда; режим отдыха (полноценный  сон, отдых после работы); борьба с гиподинамией - больше двигаться.

   Общие принципы лечения ГБ

   а) Точно установить природу артериальной гипертензии.

   б) В ряде случаев гипертоническая  болезнь может протекать бессимптомно.

   в) Всем больным с артериальной гипертензией вне зависимости от наличия симптомов  показана терапия гипотензивными средствами. При снижении АД во время лечения самочувствие иногда может ухудшаться, поэтому важно правильно выбрать темп снижения давления с учетом возраста больного, длительности артериальной гипертонии, наличия или отсутствия сосудистых расстройств. При отсутствии сосудистых осложнений, в молодом возрасте АД снижают до нормального уровня быстро. В пожилом возрасте снижение проводят до субнормального уровня, то есть до опасной зоны.

   г) При применении гипотензивной терапии  может возникнуть синдром отмены, иногда даже по типу гипертонического криза, поэтому необходима длительная непрерывная терапия гипотензивными средствами. Только при  длительной терапии возможно излечение. Однако существуют сомнения в необходимости  непрерывной терапии, предлагается курсовое лечение. Ленинградская терапевтическая  школа и большинство зарубежных ученых считают необходимым непрерывное  лечение.

   д) Терапия должна проводиться с точки зрения патогенеза заболевания. Учитывая необходимость патогенетического лечения, терапия должна быть комплексной или комбинированной, так как необходимо воздействовать на различные звенья патогенеза.