Артериальная гипертензия, диагностика и лечение

 

Показания к экстренной госпитализации:

 

• ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе 
• ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии
• Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшее нарушение зрения
• Злокачественная АГ

• Лечение АГ у беременных

• 1. Метилдопа (допегит)

    250 – 2000 мг/сут

 

 

     2. Нифедипин 30-180 мг/сут. медленного высвобождения

 

     

     3. Кардиоселективные БАБ (метопролол, бисопролол   (2-ая половина беременности)

 

     4. Гидрохлортиазид

 

 

 

 

 

 

В сроки 16-20 нед. не рекомендован из-за возможного влияния на дофаминергические рецепторы плода

 

 

Вызывает тахикардию, обладает токолитическим действием

 

Могут уменьшать плацентарный кровоток, в б. дозах повышают риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия

 

Может развиться снижение ОЦК и гипокалиемия 

Лечение АГ во время кормления грудью

 

• Метилдопа
• Пропранолол
• Нифедипин
• Гидрохлортиазид
• ИАПФ: каптоприл, эналаприл

 

 

Благодарю за внимание

 

К настоящему моменту известно  более 100 наименований  химических  соединений, обладающих свойствами  блокирования АПФ. До стадии лекарственного  вещества дошло около 30, в широкой  клинической практике используется  не более 10 -15 препаратов.

Согласно химическому строению  выделяют 3 основных группы ИАПФ. В первую вошли препараты, содержащие  в молекуле SH-группу – и наиболее  известным из этих препаратов  явился каптоприл – первый  из синтезированных ИАПФ. Несмотря  на более чем 25 летний возраст,этот  препарат до сих пор остается  одним из самых популярных  и распрстраненных ИАПФ, являясь  своего рода «золотым стандартом»  этого класса лекарственных веществ. Следует отметить, что, благодаря  удачной химической формуле действующего  вещества, в сравнительных исследованиях  каптоприл еще ни разу не  «проиграл» никакому другому  препарату, по крайней мере у  больных ХСН.

Второй (по времении, но не по  значению) группой ИАПФ стали  карбоксиалкилдипептиды – самая  многочисленная группа ИАПФ. В  эту группу вошли все известные  ИАПФ – эналаприл, периндоприл, квинаприл  и целый ряд других. Отличительной  чертой карбоксиалкилипептидов  и рамиприла является то, что  все они метаболизируют в печени  и «работают» посредством своих  метаболитов. Это обеспечивает им  большую продолжительность действия, безопасность и  ряд других  преимуществ по сравнению с  первой группой ИАПФ.

Третья группа – препараты  с фосфинильной молекулой в  формуле, представлена практическим  единственным препаратом - фозиноприлом.

Наличие химических отличий  придает препаратам различные  фармакокинетические и фармакодинамические  свойства, детальная характеристика  которых представлена на следующем  слайде.     

 

Итак, БРА являются высокоселективными  непептидными соединениями, избирательно  блокирующими ангиотензиновые рецепторы, относящиеся к типу AT_¹ . Показано, что их аффинность (сродство) к АТ_¹- превышает таковую к АТ_²-рецепторам в тысячи раз: для лозартана и эпросартана более чем в 1 тыс. раз, телмисартана - более 3 тыс., ирбесартана - 8,5 тыс., активного метаболита лозартана EXP - 3174 и кандесартана - 10 тыс., валсартана - в 24 тыс. раз.

Эффективность действия различных  БРА зависит от степени сродства  молекулы к рецепторам АТ 1. Таким  образом, валсартан обладает максимальной  эффективностью действия в сравнении  с другими сартанами.

 

 

60

 

Изначально период наблюдения  планировали длительностью 3,5 года, однако исследование было досрочно  прекращено, и средний период  наблюдения составил 3,1 года (ввиду  очевидных преимуществ валсартана)

 

62

 

Исследование JIKEY HEART. В японском  исследовании JIKEY HEART у 3081 больного с  АГ и высоким риском осложнений (сопутствующая ИБС, ХСН, СД или  множественные факторы риска, средний  возраст 65 лет, средняя масса тела 24 кг/м2) присоединение к проводимой  базовой терапии (67% антагонисты  кальция; 35% ингибиторы АПФ; 32% b–блокаторы  и др. препараты) валсартана в  дозе 40–160 мг способствовало снижению  АД со 139/81 до 132/78 мм рт.ст.  
За 3,1 года наблюдения лечение валсартаном сопровождалось уменьшением риска развития первичной суммарной конечной точки, включающей сердечные, церебральные и почечные осложнения. Основной эффект заключался в значительном снижением развития инсульта на 40% , риска госпитализации по причине стенокардии на 65% и по причине ХСН на 47%.

 

 

63

 

Побочные эффекты могут ограничивать  приверженность больных лечению  и снижать общую эффективность  терапии, поэтому важно, что частота  развития побочных эффектов при  приеме валсартана такая же, как  и при использовании плацебо.

Из известных побочных эффектов  можно назвать головные боли, головокружение, слабость, инфекции  верхних дыхательных путей, миалгии, анемию. В связи с отсутствием  действия валсартана на уровень  брадикинина, значительно снижается  частота возникновения нежелательных  явлений, свойственных иАПФ, таких  как сухой кашель и ангионевротический  отек.Частота развития кашля в  плацебо-контролируемых клинических  исследованиях валсартана составляет  от 1%. Частота других побочных  эффектов, потенциально связанных  с активностью кининовой системы (ангионевротический отек, сыпь), не  превышает 1%.

 

 

66

 

70

 

Особенностью кардиоселективных  β – адреноблокаторов по сравнению с неселективными является большее сродство к β1 – адренорецепторам сердца, чем к β2 – адренорецепторам, поэтому при использовании небольших и средних доз эти препараты оказывают менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий; при этом меньше риск развития бронхоспазма и вазоконстрикции с увеличением постнагрузки на миокард. Степень кардиоселективности у различных препаратов также различна.

Wellstein A et al. Eur Heart J  1987; 8 (Suppl. M): 3–8

Влияние на β2 – адренорецепторы определяет значительную часть побочных эффектов и противопоказаний к применению β – адреноблокаторов (например, бронхоспазм, сужение периферических сосудов).

 

У больных АГ Бидоп  вызывает плавное, дозозависимое  снижение АД. Выраженный гипотензивный  эффект развивается к 2-5 дню применения.

Коэффициент «конечный/пиковый» (T/P) в дозе 10 мг составляет 91, 2 % , что подтверждает высокую гипотензивную эффективность препарата при однократном применении. Бидоп эффективно снижает и САД, и ДАД, нормализует суточный ритм и снижает ЧСС

При применении препарата  Бидоп в монотерапии в дозе 5 и 10 мг целевой уровень АД <140/90 мм рт. ст. достигается у 85% пациентов.

Бидоп обладает одинаковой  антигипертензивной активностью  у всех возрастных категорий, независимо от пола пациента

При назначении препарата  Бидоп отсутствует риск развития  гипотонических реакций, что особенно  актуально при применении у  пожилых пациентов.

 

 

72

 

Комбинация лизиноприла и гидрохлортиазида  является наиболее популярной  в терапии АГ благодаря высокой  гипотензивной эффективности, защите  органов – мишеней, хорошей безопасности  и переносимости, а также привлекательным  фармакоэкономическим показателям. Препараты потенцируют действие  друг друга за счет взаимодополняющего  влияния на основные звенья  регуляции АД и блокирования  контррегуляторных механизмов. Снижение  объема циркулирующей жидкости  вследствие салуретического действия  тиазидных диуретиков приводит  к стимуляции РААС, чему противодействует  ИАПФ. У пациентов с низкой  активностью ренина плазмы ИАПФ  обычно недостаточно эффективны, и добавление тиазидного диуретика, приводящего к повышению активности  РААС, позволяет ИАПФ реализовать  свое действие. Это расширяет  круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются  более, чем у 80 % пациентов. ИАПФ предотвращают  гипокалиэмию и уменьшают негативное  влияние ТД на углеводный, липидный  пуриновый обмен.

 проф. Карпов.Ю. А.. К. м. н. О. С. Булкина, К. А. Талицкий « Европейские рекомендации по АГ 2007 г.: комбинированная терапия как основная лечебная стратегия», РМЖ, том 15, № 20, 2007, стр.1422 - 1427

 

 

84

 

90

 

Результаты настоящих исследований  показали, что у больных артериальной  гипертонией комбинация лизиноприла  и амлодипина в низких и  средних дозах эффективно контролирует  АД, вызывает более выраженную  регрессию гипертрофии левого  желудочка и кардиопротекцию  по сравнению с монотерапией  этими же препаратами в высоких  дозах.

 Поддерживается перспективность нового направления в терапии артериальной гипертонии -  комбинированного использования антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия на первой ступени лечения, как наиболее безопасного и эффективного метода медикаментозного воздействия

 

 И в заключении, результаты настоящих исследований показали, что у больных артериальной гипертонией комбинация лизиноприла и амлодипина в низких дозах эффективно контролирует АД,  вызывает более выраженную регрессию гипертрофии левого желудочка и кардиопротекцию по сравнению с монотерапией этими же препаратами в высоких дозах. Поддерживается перспективность нового направления в лечении артериальной гипертонии –  комбинированное использование препаратов с различным механизмом действия эффективно контролирует АД, вызывает выраженную регрессию ремоделирования левого желудочка и кардиопротекцию.

 

   Фирма Гедеон Рихтер создала уникальный препарат, полностью отвечающим современным требованиям –  ЭКВАТОР фиксированная комбинация средних доз амлодлипина (5 мг) и лизиноприла (10).

• Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al for the STELLAR Study Group. Am J Cardiol 2003; 92: 152–60. 
• Schuster MERCURY I Am Heart J 2004; 147: 705-12.
• Krithiades Eur Heart J Suppl 2004; 6(suppl A): A12-A18.
• Shepherd Am J Cardiol 2003; 92(suppl): 11C-19C.

 

 

101

 

В таблице указаны препараты, которые часто применяются в  клинике и метаболизируются цитохромной  системой печени.

В тех случаях, когда необходим  совместный прием этих препаратов  со статинами, желательно использовать  статин с более низким сродством  к печеночной цитохром Р450-ферментной  системе, не влияющий на ее  активность и не дающий клинически  значимых перекрестных реакций  с вышеуказанными препаратами

 

105

 

Розувастатин 20 мг/сут в течение 5 лет.

 

 

^{Число больных = 17 802.}

 

 

106