Артериальная гипертензия, диагностика и лечение

Самоконтроль АД (СКАД)

 

• Показан: при подозрении на изолированную клиническую АГ 

   (АГ «белого халата»)

• при необходимости длительного контроля АД на фоне терапии
• при АГ, резистентной к лечению
• при диагностике и лечении АГ у беременных, больных СД, у пожилых

СМАД

 

• Преимущества: суточный ритм АД, ночная гипо- или гипертензия, АД во время профессиональной нагрузки, эффективность лечения, равномерность антигипертензивного эффекта препаратов

СМАД: наиболее целесообразные показания

 

• Повышенная лабильность АД при повторных измерениях, по данным СКАД
• Высокие значения клинического АД у пациентов с небольшим количеством ФР и отсутствием ПОМ
• Нормальные  значения клинического АД при наличии ФР и ПОМ
• Большие отличия в величине АД на приеме и по данным СКАД
• Резистентность к АГП
• АГ у беременных, подозрении на преэклампсию
• Эпизоды гипотензии у пожилых и больных СД

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

 

• 1. Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие кризов

 

• 2. Диагностика вторичных АГ:

  - семейный анамнез почечных заболеваний

  - наличие в анамнезе заболевания почек, инфекций мочевого пузыря, гематурии, частый прием анальгетиков;

  - употребление лекарств;

  - характер кризов (симпатоадреналовые - при феохромацитоме);

  - мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

 - нарастание массы тела или снижение ее

       

Вторичные (симптоматические) АГ

 

• Ренальные (ренопаренхиматозные, реноваскулярные)
• Эндокринные
• Кардиоваскулярные (гемодинамические)
• Центрогенные
• Экзогенно обусловленные

3.  Факторы риска

 

 

•   наследственная отягощенность по АГ, СД,  ИМ, МИ
• наличие в анамнезе больного ССЗ, СД, ГЛП
• курение
• нерациональное питание (избыток NaCl, животных жиров…)
• ИМТ, ожирение
• гиподинамия

 

 

 

4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС 

 

• Головной мозг и орган зрения: головные боли, головокружение, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства
• Сердце: сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки
• Почки: полиурия, гематурия, отеки
• Периферические сосуды: перемежающаяся хромота, похолодание конечностей

   5. Предшествующая АГТ, эффективность и переносимость

Физикальное обследование

 

• Рост, масса тела, ИМТ, ОТ
• АД на верхних и нижних конечностях
• Аускультация сонных и почечных артерий, грудной и брюшной аорты

 

 

• Рост, масса тела, ИМТ, ОТ
• АД на верхних и нижних конечностях
• Аускультация сонных и почечных артерий, грудной и брюшной аорты

 

Лабораторные и инструментальные методы исследования

 

 

                                                            

 Обязательные:

• общий анализ крови и мочи
• глюкоза натощак, ТТГ если глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л
• липидограмма
• креатинин
• клиренс креатинина или скорость клубочковой фильтрации
• калий в сыворотке
• ЭКГ
• ЭХОКГ 
  

       

Рассчет клиренса креатинина 
по формуле Кокрофта - Гаулта

 

•  Для мужчин:

        (140 – возраст в годах)× вес в кг /

        (72 × креатинин крови в мг/дл)

• Для женщин:

        (140 – возраст в годах) × вес в кг /

        (72 × креатинин крови в мг/дл)× 0,85

 

    Креатинин (мг/дл) = креатинин (мкмоль/л) / 88

Дополнительные исследования

 

• Мочевая кислота в плазме и моче
• Глазное дно
• определение МАУ (обязательно при СД)
• УЗИ почек и надпочечников
• УЗДГ брахиоцефальных и почечных артерий
• СМАД

 

Исследование состояния органов - мишеней

 

• Сердце: ЭКГ и ЭХОКГ (ГЛЖ)

  1. Индекс Соколова – Лайона:

             (SV1+RV5-6) ≥ 38 мм;

  2. Корнельское произведение: (RAVL+SV5)мм × QRSмс ≥ 2440мм×мс

 

 

 

 

• ЭХОКГ:

   1. ИММЛЖ ≥ 125 г/м² у мужчин и

       ≥ 110 г/м² у женщин

   2. МЖП и ЗСЛЖ 1,2 см и более

   3. Диастолическая дисфункция ЛЖ

 

Сосуды

 

 УЗДГ брахиоцефалов:

  1. ТИМ более 0,9 мм (признак гипертрофии стенки/ремоделирования)

  2. ТИМ более 1,3 мм или локальное утолщение на 0,5мм или на 50% относительно соседних участков в области бифуркации или ВСА – признак атеросклероза

Российские Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ

 

Цели терапии:

 

1.

 

2.

 

Стр. 15

< 140/90 мм рт.ст. – для всех категорий       больных

 

< 150/80 мм рт.ст. – для больных старше 80 лет

 

110-120/70 мм рт.ст. – нижняя граница безопасного снижения АД 

 

Целевые уровни АД

Тактика ведения 

больных АГ

                 

 

                                

 

Немедикаментозные мероприятия

 

Аэробная 

физическая

 активность

 

Снижение массы  тела

 

Отказ от пассивного отдыха

 

Борьба с вредными привычками

 

Обучение пациента,

 увеличение

приверженности 

лечению (compliance)

 

 Изменение стереотипов питания

Современные антигипертензивные средства

 

                       Основные классы:

• Ингибиторы АПФ
• Блокаторы рецепторов

   ангиотензина II (БРА)

• Антагонисты кальция
• Диуретики
• БАБ

                 

           Дополнительные классы:

• Агонисты имидазолиновых рецепторов
• Ингибитор ренина – Алискирен (Расилез)
• Альфа – адреноблокаторы

 

 

Стартовая терапия АГ –  
две стратегии:

 

•   Монотерапия (при 1 степ. АГ и низком или среднем риске ССО)
• Комбинированная терапия

   (при АГ 2 – 3 степ., при высоком или очень высоком риске ССО)

Преимущественные показания к назначению различных групп а/гипертензивных препаратов

 

                   ИАПФ

 

• ХСН 
• Дисфункция ЛЖ
• ИБС (СНК, перенесенный ИМ)
• ГЛЖ
• Нефропатия

 (диабетич., гипертонич.),

• Атеросклероз сонных артерий
• Протеинурия / МАУ
• ФП
• СД
• МС

 

 

 

 

 

 

Эналаприл 5–20 мг/сут

Рамиприл 5 - 10 мг/сут

Лизиноприл 5 - 20 мг/сут

Фозиноприл 5 - 20мг/сут

Зофеноприл

 15 - 30мг/сут

Каптоприл 25 мг при кризе

 

 

Ингибиторы ренина

 

Блокаторы A-II рецепторов

 

Ангиотензин II

 

Ренин

 

АПФ

 

Рецепторы 

ангиотензина

 

Ангиотензиноген

 

Ингибиторы АПФ

 

Ангиотензин I

 

Циркулирующая 
(печень)

 

Локальная 
(тканевая)

 

Путь без ренина

• ТАП
• Катепсин G
• Тонин

 

Путь без АПФ

• Химаза
• CAGE
• Катепсин G

 

Ренин-ангиотензиновая система

Основной механизм действия ингибиторов АПФ

 

   За счет ингибирования АПФ происходит снижение концентрации ангиотензина II, повышение содержания брадикинина и почечных простагландинов

 

Ингибиторы   АПФ

 

Содержащие