Артериальная гипертензия, диагностика и лечение

SH- группу

 

Карбоксиалкил-

дипептиды

 

Фосфор-

содержащие

 

•  каптоприл
• зофеноприл

 

•  эналаприл
• периндоприл
• рамиприл
• лизиноприл
• квинаприл
• спираприл

       и т.д.

 

•  фозиноприл

Классификация ИАПФ

 

• I поколение, содержащие SH (сульфгидрильную группу): каптоприл, зофеноприл
• II поколение, содержащие карбоксильную группу: эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, квинаприл, моэксиприл, цилазаприл
• III поколение, содержащие фосфонильную группу: фозиноприл

• Сульфгидрильная группа – активный лиганд цинка, может повышать активность препарата, т.е. степень связывания его с активным центром АПФ

Классификация ИАПФ в зависимости от особенностей метаболизма и путей элиминации

 

• Класс I – липофильные лекарства, неактивные метаболиты которых имеют почечный путь выведения (каптоприл)

 

• Класс II - липофильные пролекарства,
• А – препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки: квинаприл, периндоприл, эналаприл и др.
• Б – препараты, активные метаболиты которых имеют почечный и печеночный  пути элиминации (трандолаприл, рамиприл, фозиноприл, зофеноприл, спираприл, моэксиприл)

 

• Класс III – гидрофильные лекарства, не метаболизирующиеся в организме и выводящиеся в неизмененном виде (лизиноприл)

   

• У больных с нарушенной функцией почек  – препараты выбора ИАПФ с 2 путями выведения
• Тяжелые заболевания печени могут снижать образование активных форм ИАПФ из пролекарства, п.э. лучше каптоприл, лизиноприл (Диротон, КО-Диротон) 10/12,5мг и 20/12,5мг)

 
Диротон обладает рядом преимуществ: 

 

 

 

 

  

 Единственный ингибитор АПФ длительного действия, не являющийся пролекарством

   Не метаболизируется в печени, нет эффекта первого прохождения через печень

 

 

•   Возможно применение Диротона у пациентов с заболеваниями печени (хронические гепатиты, стеатоз печени, стеатогепатит алкогольные поражения печени)

 

•   Не конкурирует с другими препаратами за ферментные системы

 

 

                 БРА

• ХСН
• Перенесенный ИМ
• Диабетическая нефропатия
• Протеинурия / МАУ
• ГЛЖ
• ФП
• Сахарный диабет, МС
• Кашель при приеме ИАПФ

 

 

 

Лозартан (Лозап, Лориста 50 - 100 мг/сут

Валсартан (Диован,  Вальсакор, Валз 40-160 мг/сут

Кандесартан (Атаканд 

 8 - 16 мг/сут)

Олмесартан (Кардосал 

 10 - 40 мг/сут)

Телмисартан (Микардис)

 

БРА

(сартаны)

 

Предгипертония (TROPHY)

 

Стресс –индуцированная  гипертония (STARLET)

 

Нарушение толерантности  к глюкозе (NAVIGATOR)

 

Гипертрофия левого желудочка (LIFE)

 

Группы высокого риска  с АГ (VALUE) и без (ONTARGET)

 

Сахарный диабет с нарушением  функции почек (RENAAL, IDNT,

IRMA-2, MARVAL)

 

После пересадки почек

 

Изолированная систолическая  АГ

 

После ИМ (OPTIMAAL, VALIANT)

 

Острый период инсульта

 

Вторичная профилактика  церебральных осложнений (MOSES)

 

Когнитивная функция у  пожилых пациентов (SCOPE)

 

Сердечная недостаточность (Val-HeFT, ELITE II, CHARM)

 

Диастолическая дисфункция (CHARM)

 

Клинические исследования  по АГ с

          использованием блокаторов рецепторов А II

Сродство БРА к рецепторам АТ 1

 

Лекарственное средство

МНН

 

Характер связи с рецептором

 

Сродство к рецепторам 

АТ I

 

Валсартан

 

Неконкурентная

 

24 

 

Ирбесартан

 

Неконкурентная

 

8,5

 

Кандесартан

 

Неконкурентная

 

10 

 

Лозартан

(метаболит ЕХР-3174)

 

Неконкурентная

 

>1 

(10 )

 

Телмисартан

 

Неконкурентная

 

> 3

 

Эпросартан

 

Конкурентная

 

> 1

Нортиван

 

Торговое название: Нортиван®

МНН: Валсартан (антагонист рецепторов АТ II)

Лекарственная форма: таблетки покрытые пленочной

оболочкой 

Состав и форма выпуска:

• Валсартан  40 мг N 30
• Валсартан  80 мг N 30
• Валсартан 160 мг N 30

 

JIKEI HEART Study

 

• По рекомендации Совета по Мониторированию Данных и Безопасности (Data and Safety Monitoring Board) исследование JIKEI HEART Study было досрочно прекращено по этическим соображениям, поскольку через 3,1 года наблюдения отмечены достоверные преимущества в пользу валсартана по первичной конечной точке (сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность)

 

• Исходно запланированный период наблюдения составлял 3,5 года

 

Основные результаты исследования

 

• Исследование JIKEI HEART показало, что применение Валсартана по сравнению с обычной терапией приводит к достоверному снижению риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности    на 39%

У пациентов, принимавших Валсартан, в сравнении с обычным лечением, отмечено достоверное уменьшение риска следующих индивидуальных компонентов первичной конечной точки:

     - 40% снижение риска первичного или повторного инсульта

     - 65% снижение риска госпитализации по причине стенокардии

     - 47% снижение риска госпитализации по причине СН

     - 81% снижение риска расслаивающей

                аневризмы аорты

 

Klingbeil AU, et al//.Am J Med. 2003;115:41-46.23.

 

Мета-анализ для оценки влияния  
гипотензивной терапии на регресс ГЛЖ

 

-8%

 

- 6%

 

- 11%

 

- 10%

 

-13%

 

• 80 исследований
• n=3 767

Новые случаи сахарного диабета

 

Метаанализ 22 исследований

143 153 пациента

 

Elliot W.J., Meyer L P.M.  Lancet 2007; 369:201-7

Валсартан. Побочные эффекты

 

Valsartan facts and figures. Novartis,  1996.

 

Валсартан обладает оптимальным профилем переносимости. Частота развития побочных эффектов при приеме валсартана статистически не отличается от из частоты развития при применении плацебо

 

% больных с побочными  эффектами

 

n=888

 

40-160 мг/сут, n=2 316

Преимущественные показания к назначению различных групп а/гипертензивных препаратов(2)

 

              БАБ

• ИБС(стенокардия)
• Перенесенный ИМ
• ХСН
• Тахиаритмии
• Глаукома
• Беременность

 

 

Бисопролол (Конкор, Бидоп, Коронал..5 - 20 мг/сут)

Метопролол (Беталок-ЗОК, эгилок, метокард 50-200 мг/сут)

Небиволол 5-10 мг/сут

Карведилол (Дилатренд, кориол, акридилол 25-50 мг/сут)

               

ИАПФ = БРА II

по эффективности снижения АД  и риска сердечно – сосудистых  осложнений

Benetos A., Hypertension, 1999,  33, 44)

 

33% пациентов с АГ  имеют тахикардию

 

Влияние ЧСС на общую смертность  в популяции 
(19 386 обследованных)

69

 

300:1

 

1:35

 

1:35

 

1:75

 

повышение 

 

ß

 

1

 

-селективности

 

повышение 

 

ß

 

2

 

-селективности

 

 

 

1.8:1  

 

Пропранолол

 

Атенолол

 

Бетаксолол

 

Висопролол

 

 

 

1:20

 

Метопролол

 

Бисопролол: ß¹-селективность различных ß-блокаторов

 

Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol  1986; 8 (Suppl. 11): 36-40

Wellstein A et al. Eur Heart J  1987; 8 (Suppl. M): 3–8

Характеристика бета-блокаторов

 

•  сбалансированные клиренс – не меняются дозы при нарушениях функции печени и почек
• кардиопротективный эффект и отсутствие побочных эффектов ЦНС

 

Бисопролол

 

Гидро-липофильные

 

•  меняется клиренс при нарушении функции печени, у курильщиков
• побочные эффекты со стороны ЦНС

 

Метопролол

Карведилол

Небиволол

Бетаксолол

 

Липофильные

 

•  меняется клиренс при нарушении функции почек
• не обладают кардиопротективным действием

 

Атенолол

Соталол

Надолол

 

Гидрофильные

180

 

140

 

100

 

60

 

0

 

12

 

15

 

18

 

21

 

24

 

27

 

30

 

33

 

36

 

102

 

месяцы

 

САД

 

мм рт. ст

 

ДАД 

 

мм рт. ст

 

ЧСС 

 

уд/мин

 

n =

 

Бидоп – эффективное снижение и надёжный контроль АД при однократном приеме, нормализация суточного ритма и ЧСС, отсутствие гипотонии и синдрома отмены

 

Бидоп^® Бисопролол.  
Длительное лечение АГ

 

Giesecke HG et al. J Cardiovasc  Pharmacol 1990;  6 (Suppl 5): 175

Сравнительная характеристика  β - адреноблокаторов

 

Препарат (INN)    

 

Бетаксолол

Атенолол

Метопролол

Небиволол

Бисопролол

Карведилол

Пропранолол

Целипролол

 

Т^1/2 вывед. (ч)

 

14-22

3-6

3-6

10

9-12

7-10

3-5

5-6

 

Колебания уровня концентрации  в крови

 

Эффект “первого прохождения”  через печень

 

1-2

4

10

 

 

 

20

 

Био-доступность (%)