Акушерство

        - неполный ( нет сообщения между  полостью матки и брюшной полостью)

        - полный

   4. по локализации

        - нижний сегмент ( после КС)

        - в теле матки(чаще сзади)-( миомэктомия,  КС)

        - в области дна матки ( перфорации)

        - отрыв матки от влагалищных  сводов 

                   КЛИНИКА УГРОЖАЮЩИХ РАЗРЫВОВ  МАТКИ

1. аТИПИЧНЫЕ  ( Банделевские) разрывы: Бурная родовая   деятельность.  Пере-

растяжение нижнего  сегмента матки. Предлежащая  часть  подозрительно  легко

пальпируется. Пограничное кольцо поднимкется более чем на 10  см  и бимеет

косое направление. Напрягаются круглые матачные связки. Отек маточного  зе-

ва. Затруднение  мочеиспускания, моча с примесью крови. Непродуктивность по-

туг, гипоксия плода.

2. Типичные ( вербовские) разрывы: Схватки редкие и короткие, болезненные,

слабые. Между  схватками матка в гипертонусе. Рубец становится  болезненным.

Сукровичные выделения  из половых путей. Гипоксия плода.

   Группы  риска: отягощенный акушерско-гинекологический  анамнез.Особеннос-

ти течения  данной беремености: угрозы прерывания, боли в животе (в  области

рубца ) связанные  с шевелением плода. Длительный  подготовительный  период.

Повышенный тонус  матки и хроническая гипоксия  плода.  В  течении  родов  :

упорная слабость родовой деятельности, затянувшиеся роды,  длительный  без-

водный период, выраженная родовая опухоль без  выраженной рдовой деятельнос-

ти.

                КЛИНИКА  СВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА

деятельности, болевой  и геморрагический шок через 5-7 мин.

плацеты, ДВС, геморрагический шок.

                ЛЕЧЕНИЕ

   При угрожающем  разрыве родовая деятельность  д.б. прекращена ^#&  лапарото-

мия ^#& КС.

   Свершившийся  разрыв - действуют по ситуации. Небольшой   разрыв  -  заши-

вают. Большой - удаляют матку.

     После  разрыва обязательная стерилизация. 

      ║ Узкий таз (УТ) - это таз у которого уменьшен хотя бы один из раз-

      ║ меров костного кольца на 1.5-2см и  более.

   Снаружи conqugata externa < 17.5 см. Частота встречаемости в популяции -

7.5 % Учащение  количества УТ связано с увеличением  массо-ростового индекса.

                КЛАССИФИКАЦИЯ

   По форме  :

     1. Сравнительно часто встречающиеся:

        - поперечно-суженный таз

        - плоский

          а) простой

          б) плоскорахитический

          в) таз с уменьшенным размером  только широкой части.

        - общесуженный таз

     2. Редковстречающиеся:

        - кососмеенный и кососуженный

        - таз, суженный за счет экзостозов  и деформаций

  В настоящее  время наиболее часто встречается  поперечносуженный ( "  джин-

совый") таз. Это  связано с высокй диагностируемостью, увеличением  физичес-

кой нагрузки (шейпинг, аэробика ). при этой форме уменьшен прямой  раз-

мер .

     По  степени сужения: изменяется С. vera  ( в норме 11 см).

   По И.И.Яковлеву   1я степень - 9-10см

                 2я---------  8-9см

                 3я---------  7-8см

                 4я --------  < 7 см 

                ДИАГНОСТИКА

   Анамнез.  Объективное исследование. Специальное  исследование.

Факторы предрасположенности: неправильное питание,рахит, полиомиеллит, кос-

тный туберкулез, травмы костей таза и копчика, эндокринные  нарушения.

   В период полового созревания эстогены обеспечивают рост таза в ширину, а

андрогены в  длину ; изменение нормального соотношения  этих гормонов  приво-

дит к изменениям формы таза. Также влияют чрезмерные физические нагрузки.

   Акушерский  анамнез - аномали родовой деятельности  в  предыдущих  родах,

была операция КС, ребенок имел черепно-мозговую травму, нарушение  невроло-

гическго статуса.

   Объективно: рост ниже 150 см, масса тела, телосложение, деформации  поз-

воночника, кривизна и укорочение конечностей (рахит). Акушерское исследова-

ние: форма живота ( остроконечный, отвислый), предпологаемая масса плода по

Рудакову и  по УЗИ, прямой и поперечный размеры  плоскости выхода  из  малого

таза, лонный угол, ромб Михаэлиса, индекс Соловьева.

    PV: диагональная  конъюгата, экзостозы.

    Диагноз  ставится по совокупности наружного и внутреннего исследования.

    Рентгенологически  - пельвиография. Измеряют размеры  таза и головки. УЗИ

- недостаточная  разрешающая способность приборов.

             ПОПЕРЕЧНО- СУЖЕННЫЙ ТАЗ

    Уменьшен  поперечный размер плоскости  входа в малый таз  и  относительно

увеличен прямой размер. Поперечный размер ромба Михаэлиса  менее  10см.  PV:

сближены седалищные кости, острый лонный угол.  Высокое  прямое  вставление

стреловидного шва, особенно неблагоприятно при заднем виде.

    Если  прямой размер в поперечно-суженном тазе не  увеличен,  то  головка

встает в прямом размере - передний ассинклеизм. В этой ситуации показано КС.

             ПЛОСКИЙ ТАЗ

    Укороченны  прямые  размеры,  а  поперечные  в  норме.  При  простом   ПТ

уменьшены все  прямые размеры. Плоскорахитический таз - уменьшен прямой раз-

мер плоскости  входа в малый таз. Distantia cristarum = distantia  spinarum.

Верхний треугольник  ромба Михаэлиса уплощен. Необходимо искать общие  приз-

наки рахита.

             БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УТ

   Длительное  стояние головки над плоскостью  входа в малый таз.  Затруднено

вставление головки. Часты  асинклетические  вставления.  Плоскость  широкой

части сужается за счет мыса. Очень часто обнаруживаются экзостозы. 

сохранены. Женщина  маленького роста и правильного телосложения.

БЕРЕМЕННОСТЬ: После 34-35 нед. при УТ часто наблюдается  тазовое  предлежа-

ние или поперечное положение плода. Нет пояса  соприкосновения,  преждевре-

менное отхождение вод и преждевременные роды. Это  группа высокого риска, за

2-3 недели до  ожидаемого срок родов -  обязательная  госпитализация.  Исход

родов зависит  от степени сужения, величины ребенка  и родовой  деятельности.

1я ст., небольшой  ребенок, хоошо выраженная родовая  деятельность - per vias

naturalis. 2я ст. при  тех же условиях - возможно per vias naturalis  с  ос-

ложнениями. 3я  и  4я  степень - роды  живым  доношенным  плодом  per  vias

naturalis  невозможны.

ОСЛОЖНЕНИЯ:несвоевременое излитие вод; аномалии  родовых  сил  (  слабость,

дискоординация, чрезмерная родовая деятельность; сдавления  мягких тканей  ^#&

мочеполовые и  кишечнополовые свищи; Перерастяжение или  истончение  нижнего

сегмента матки ^#& разрыв; возможно расхождение лоннго сочленения,  поврежде-

ние крестцовоподвздошного и крестцовокопчикового сосленения;  разрывы  про-

межности ( прохождение  головки через острый лонный угол);  гипоксия  плода.

травмы плода,кровоизлияния  в мозг или под надкостницу(кефалогематомы).

  ПРОГНОЗ:  Решение о функциональной узости  таза.

      ║ Клинически УТ  -  это  все

      ║ ситуации , когда головка плода  не соответствует таз матери.  Про-

      ║ хождение плода через родовые  пути невозможно.

   Поперечное  положение плода, гидроцефалия, крупный   плод,  разгибательное

вставление , анатомически УТ и т.д. ^#& КУТ

Родоразрешение  с КУТ - per vias naturalis, плаовое кесарево сечение,  КС  в

экстренном порядке. Экстренное КС делают в родах при  аномалиях родовой дея-

телности. Важную роль играет активность родовой деятельности и  способность

головки к конфигурации.

    ПЛАНОВОЕ  КС : При 3й и 4й степени сужения;  если в предидущих родах   был

разрыв лонного  сочленения; мочеполовые и кишечнополовые свищи в  предидущих

родах. При 1й  и 2й степени плановое КС делается  при  сочетании  с  другими

акушерскими показаниями (см. выше).

    Если  женщина поступает в родах  - активно-выжидательная тактика.  Оцени-

вается характер родовой деятельности, вставление и  темп продвижения  голов-

ки. Профилактика гипоксии плода, Перенеотомия, эпизиотомия.

Проявления КУТ ^#& экстренное КС.( от 0.5 до 1.7% родов).  На  фоне  суженого

таза в 5 раз  чаще нарушается вставление головки, замедляется  ее продвижение,

выраженая конфигурация головки, длительное стояние головки  в одной плоскос-

ти.

   Угрожающий  разрыв матки - экстренное КС. Необходимо срочно выключить ро-

довую деятельность - масочный наркоз. При мертвом плоде  на  фоне  масочного

наркоза делают плододробительную операцию.

   Задержка  мочеиспускания - дорога к свищу.

             ПРОФИЛАКТИКА

   Нормальное  питание, нормальное половое созревание, контроль травм таза у

девочек. При  беременности с УТ - госпитализация.