Акушерство

    друга.  ДИСТРАКЦИЯ - расслабление круговых  волокон шейки матки.

        Закрываются кальциевые каналы - накапливается кальций  необходимый

    для  нервно- мышечного проведения.Накапливаются витамины В, Е, С. Изме-

    няется  чувствительность мышечного волокна  ( альфа  -адренорецепторы  --

    сокращение, вета- адренорецепторы -- расслабление).

        Изменяется гомеостаз матки.

        В норме сердцебиение плода  120-140 уд./мин.

        Роды это наследственно детерминированный процесс. Это процесс имму-

    ного  отторжения плода и плаценты.

    ПЕРИОДЕ

     У  человека гемохориалльная плацентация.  С  наступлением  беременности

    начинается  новая гормональная организация.  Управление в организме  осу-

    ществляется  иерархическим методом. Гонадотропин  вырабатывается  перед-

    ней  долей гипофиза или желтым  телом. При менструации происходит  сниже-

    ние  концентрации половых гормонов  и отслоение функционального  слоя  эн-

    дометрия. Хорионический гонадотропин препятствует этому.  На  определе-

    нии  избытка хорионического гонадотропина  в моче  основан  диагностичес-

    кий  тест.

     Хорион  состоит из двух частей : лысый   хорион  и  ворсинчатый  хорион(

    собственно  плацента).

     В  норме нижний край плаценты тстоит не менее 7 см от внутреенего зева.

     Функциональный  слой эндометрия, входящий в   состав  оболочек  плодного

    пузыря - децедуальная оболочка. 2я оболочка - хорион ( лысый); 3я - ам-

    нион ( развивается из плодного яйца.

      В ряде случаев плацента распологается  ближе 7см к внутреннему зеву  -

    зона  нижнего сегмента.

           Аномалии расположения  плаценты.

      1) Аномалии прикрепления - нарушение  интимности связи .

        Аномалии расположения встречаются  1/200 - 1/300 родов. (0.5 - 0.8%)

            лежании плаценты она полностью  перекрывает внутренний зев.

      Предраспологают к амомалиям  расположения возраст старше 28  лет;  ис-

    куственные  аборты, Воспалительные процессы, рубец  на матке, миома  мат-

    ки, плод мужского пола ( в 12 раз чаще), аномалии развития полового ап-

    парата.

      Клинически на фоне полного  здоровья появляется кровотечение  в  отсут-

    ствие  схваток. Об`ективно: ненормальное  положение плода; высокое стояие

    предлежащей  части над входом в таз.

      При росте матки происходит  смещение  мышечных  волокон   относительно

    друг  друга, при этом может развиться  кровотечение. Влагалищное исследо-

    вание  при подозрении на предлежание  плаценты производят только в   усло-

    виях  развернутой операционной.

    Информативным  методом исследования является  УЗИ.

      При полном предлежании плаценты  кровотечение чаще появляется  на  сро-

    ках  28 - 30 недель; при неполном -- 36-38 недель. При низком расположе-

    нии  -- в периоде раскрытия. Чем раньше появляется кровотечение, тем ху-

    же  прогноз. 

     Пренатальная  смертность - с28 нед. по 7й  день  жизни.  В  России  ок.

    18/1000 в Санкт-Петербурге ок. 14/1000. В  Швеции - 6.5/1000 ; в  Японии

    - 5.5/1000 . 

      При первых подозренях на предлежание  плаценты  женщина  госпитализи-

    руется  до конца беременности.

      ЛЕЧЕНИЕ: бета-адреномиметики( партусистен,  бреканил, сальбутамол)

             спазмолитики ( но-шпа, белладонна)

    Если  есть центральное предлежание  плаценты - кесарево  сечение.  Непол-

    ное  предлежание можно вести per vias naturalis при отсутствии  кровоте-

    чения.  Если есть возможность родоразршения  через  естественные  родовые

    пути ( определяются шероховатые  плодные   оболочки)  необходимо  вкрыть

    плодный пузырь. Если после вхождения головки в родовой канал кровотече-

    ние  не остановилось - кесарево сечение.

      Дифдиагноз с шеечно-перешеечной  беременностью, раком шейки матки,  ва-

    рикозным  расширением вен вагалища, отслойкой  плаценты.

      Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 - 1,3%).

      Причины:1. Группа повышенного риска  - ОПГ-гестоз, ГБ,  вторичная  ярте-

    риальная  гипертензия, сахарный диабет, механическая  травматизация.

      2. полиамнион, многоплодие.

      3. короткая пуповина( менее 35 см

      Диагноз ставится на основани  изучения факторов риска.

      Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус  матки- 50% , локальная болез-

    ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии  плода. В  зависимости  от

    площадиотслойки  - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро-

    дившиеся  живыми дети обладают повышенной  чувствительностью к  гипоксии,

    девочек  чувствительны к кровопотере.

      При отслоке плаценты и наличии  кровотечения высока вероятность  разви-

    тия  ДВС-синдрома.

      Кровотечения в 3м периоде родов  менее интенсивные, из-за большого  ко-

    личества  тромбопласинов. При имбибиции   матки  кровью  невозможно  нор-

    мальное  сокращение миометрия - матка  Кювелера.(  при  этом  кровопотеря

    1000-150мл).

     Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой  крови,  вскрытие

    плодного  пузыря( чтобы снизить  вероятность   матки  Кювелера).  Наличие

    мертвого  плода не является показанием  к кесареву сечению. 

       КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ  И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

      Диаметр головки плода 9,5- 10 см.

      Рождение последа; отторжение  паценты может  происходить   ретроплацен-

    тарной  гематомой( по Шульцу) или скраю  ( по Дункану).

      Прзнаки отделения плаценты: Шредера  - дно матки поднимаетсь в  правое

    подреберье  преобретает вид песочных часов.  Альфельда -  лигатура  нало-

    женная  на пуповину около половой  щели отходит. Кюстнера- Чукалова - при

    надавливнии  ребром ладони на низ живота  лигатура не уходит.Штрассмана -

    при  постукивании по дну матки вибрация на пуповину не передается.  Пока

    не  выделится послед контракция  матки не  произойдет.  При   отделившейся

    плаценте  можно применить приемы выделения  последа:

    прием  Абуладзе - переднюю брюшную стенку  собирают в  складку  и  просят

    женщину  потужиться. Прием Креде-Лазаревича - выпусккается  моча,  матка

    массируется,  далее матка захватывается рукой  ( болбшой палец на  перед-

    ней  поверхности, 4 других на задней. 

      Аномалии сократительной деятельности -- это отклонение от  нормальной

    деятельности  матки.При этом виде потологии  роды приобретают либо  заяж-

    ное  , либо стремительное течение.  Повышается родовой травматизм: гипок-

    сия  плода, асфиксия новрожденного,травмы  спинного  и  головного  мозга,

    переломы  и т.д. ПРи этом возникают  трудности в ведении родов.

         КЛАССИФИКАЦИЯ:

    1. изменение  силы маочных сокращений

    2. изменение  интервалов

    3. изменение  периодичности схваток - дискоординированная   родовая  дея-

    тельность.

      Водитель ритма матки находится в роге матки. Наибольшая сила сокраще-

    ний  в дне матки,  нижние  сегменты  практически  не  сокращаются.Запись

    произаводят  с помощю наружной гистерографии  (  КТГ),  иногда  регистри-

    руют  внутриматочное давление.

      К родам матка обладает  определенным  тонусом,  определяющим  способ-

    ность  маткик сокращениям. К родам  тонус матки = 10 мм Hg  -- 

     В нормотонусе протекает около 90% родов, гипертонус -- 0,5% ; гипо-

    тонус-- все остальное.

      КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

    1. Полный  спазм( тетания) матки. угрожает  разрывом

    2. Частичный  спазм в области наружного  зева -  ригиность  шейки   матки,

    м.б.  врожденной и посттравматической/ у повторнороящих/.

    3. Дискоординированая  родовая деятельность - теряется  ритмичнось сокра-

    щений  и команда воителя ритма.

        Гипотонус матки: 1.  первичная   слабость  родовой  деятельности;2.

    вторичная  слабость родовой деятльности.  Иногда выделяют слабость потуг.

    За  рубежом определяется как активность  матки;  соответственно  нормо-,

    гипо-, и гиперактивность.

       По И.И. Яковлеву:

    1. первичная  слабость родовой деятельности

    2. вторичная  слабость родовой деятельности

    3. быстрые   стремительные роды

    4. дискоординация  сокращений.

              ЭТИОЛОГИЯ

    1. Возраст более 30 лет

    2. Аборты ( остаются ногочисленные рубцы).

    3. Экстрагенитальная  патология: эндокринная( ожирение, сахарный диабет,

    тиреотоксикоз), психические и нервные нарушения;  сердечнососудистая па-

    тология,  патология почек.

    4. Акушерские причины: узкий таз, клинически  узкий  таз,разгибательное

    лицевое  передне-головное предлежание; многоплодная  беременность, много-

    водие/  в норме ок. 1 литра вод ; производят  раннюю  мниотомию/  малово-

    дие/  то же/  ; затяжные роды, косое и поперечное положение плода.

              ПАТОГЕНЕЗ

      Для нормальной родовой деятельности  необходимо:  изменение  соотноше-

    ния  уровней гормонов; увеличение синтеза  постогландина F2 -альфа;Увели-

    чение  уровня окситоцина и рецепторов  к нему; увеличение уровня БАВ( ад-

    реналина, норадреналина,серотонина); Изменение   ферментативных  процес-

    сов  в миометрии , накопление белков  и электролитов; Изменение  рецепто-