Сахарный диабет в акушерстве

Содержание 

Введение.

1. Сахарный диабет  и его виды

2. Определение  гестационного сахарного диабета

3. Факторы риска  развития гестационного сахарного  диабета

4. Диагностика

5. Беременность и  сахарный диабет

6. Типы сахарного  диабета беременных

7. Наиболее частыми осложнениями

 8. Профилактика осложнений беременности при сахарном диабете

9. Диабетическая  фетопатия новорожденных

10. Лечение сахарного  диабета

Используемая литература. 
 
 
 
 
 
 
 

Введение 

     К настоящему времени отчетливо прослеживается тенденция к увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом. По данным специализированных учреждений число родов у женщин с сахарным диабетом из года в год возрастает. Частота родов при сахарном диабете составляет 0,1% - 0,3% от общего числа. Существует мнение, что из 100 беременных примерно у 2-3 имеются нарушения углеводного обмена.

     Контингент  беременных становится все тяжелее, ему сопутствует тяжелая хроническая  патология: заболевания глаз, почек, сердечно-сосудистые заболевания, инфекции, нейропатии и др. При этом высока перинатальная смертность, которая составляет от 10 до 40%. Заболеваемость новорожденных детей, матери которых страдают сахарным диабетом также растет.

     У женщины с сахарным диабетом беременность может протекать нормально, и  она может родить здорового ребенка, но при условии, что будут предприняты определенные меры предосторожности.

     За  последние десятилетия в связи  с эффективностью инсулинотерапии  и применением рациональной физиологической  диеты у большинства больных  сахарным диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция. В настоящее время значительно улучшился прогноз сахарного диабета для матери.

 

     1. Сахарный диабет  и его виды 

     Сахарный  диабет- это заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный  недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях.

     В эндокринологии сахарный диабет занимает первое место по распространённости — более 50% эндокринных заболеваний.

     В клинической практике различают  три основных вида сахарного диабета:

     сахарный  диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД);

     сахарный  диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД);

     сахарный  диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

     Различают три степени тяжести сахарного  диабета:

     •Первая или легкая степень сахарного  диабета: гипергликемия натощак  меньше 7,7 ммоль/л; нормализация уровня сахара в крови может быть достигнута с помощью одной диеты.

     •Вторая или средняя степень сахарного  диабета: гипергликемия натощак  меньше 12,7 ммоль/л; для нормализации уровня сахара в крови недостаточно диеты, нужно лечение инсулином.

     •Третья или тяжелая степень сахарного  диабета: гипергликемия натощак больше 12,7 ммоль/л, выражены сосудистые поражения органов, имеется ацетон в моче. 

     2. Определение Гестационного СД 

     3-ий  тип сахарного диабета (Гестационный  сахарный диабет) - это нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявленное во время беременности

     Гестационный  сахарный диабет следует отличать от ситуаций, когда у женщины с  диагностированным ранее диабетом (в силу возраста, чаще сахарный диабет 1 типа) наступает беременность.

     Высокий уровень овариальных и плацентарных стероидов, а также увеличение образования кортизола корой надпочечников приводят при беременности к развитию физиологической инсулинорезистентности.

     Развитие  гестационного сахарного диабета  связывают с тем, что инсулинорезистентность, развивающаяся при беременности, и повышенная потребность в инсулине у предрасположенных лиц превышает функциональную способность бета-клеток поджелудочной железы.

     После родов с возвращением гормональных и метаболических взаимоотношений  к исходному уровню он, как правило, проходит.

     Гестационный  сахарный диабет обычно развивается  в середине 2 триместра, между 4 и 8 месяцами беременности. Большинство пациенток  имеет избыток массы тела и  отягощенный по сахарному диабету 2 типа анамнез. 

     3. Факторы риска развития гестационного сахарного диабета 

     Повышенный  риск гестационного сахарного диабета:

     Возраст старше 30 лет

     Метаболический  синдром и/или избыточная масса  тела

     Глюкозурия

     Гидрамнион  и крупный плод

     Предшествовавшее  рождение ребенка массой тела более 4000 г или мертворождение

     Принадлежность к национальности или расе с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа

     Наследственность (диабет у родственников)

     Ожирение  или избыточный вес

     Инфекции

     Выкидыш или замершая беременность в анамнезе

     Пороки  развития плода у предыдущих детей

     Гестационный диабет в предыдущую беременность

     Уровень глюкозы в капиллярной крови  натощак выше 5,5 ммоль/л или через 2 часа после еды более 7,8 ммоль/л

     Артериальная  гипертензия

     Тяжелые формы гестоза в анамнезе

     Рецидивирующий  кольпит

     Гипергликемия матери приводит к гипергликемии в системе кровообращения ребенка. Глюкоза легко проникает через плаценту и непрерывно переходит к плоду из крови матери. Также происходят активный транспорт аминокислот и перенос кетоновых тел плоду. В отличие от этого инсулин, глюкагон и свободные жирные кислоты матери в кровь плода не попадают. В первые 9-12 недель беременности поджелудочная железа плода еще не вырабатывает собственный инсулин. Это время соответствует той фазе органогенеза плода, когда при постоянной гипергликемии у матери могут формироваться различные пороки развития (сердца, позвоночника, спинного мозга, ЖКТ). С 12-й недели беременности поджелудочная железа плода начинает синтезировать инсулин, и в ответ на гипергликемию развиваются реактивная гипертрофия и гиперплазия бета-клеток фетальной поджелудочной железы. Вследствие гиперинсулинемии развиваются макросомия плода, а также угнетение синтеза лецитина, что объясняет высокую частоту развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных. В результате гиперплазии бета-клеток и гиперинсулинемии появляется склонность к тяжелым и длительным гипогликемиям.

     Клинические проявления при гестационном сахарном диабете отсутствуют. Могут быть неспецифические симптомы декомпенсации  сахарного диабета.

     4. Диагностика

           Определение уровня глюкозы крови натощак показано всем беременным женщинам в рамках биохимического анализа крови. Женщинам, которые относятся к группе риска, показано проведение орального глюкозотолерантного теста:

     •3 дня до обследования женщина находится  на обычном питании и придерживается обычной для себя физической активности;

     •тест проводится утром натощак, после  ночного голодания не менее 8 часов;

     •после  взятия пробы крови натощак женщина  в течение 5 минут выпивает раствор, состоящий из 75 грамм сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды; повторное определение уровня гликемии проводится через 2 часа.

     •диагноз  гестационного сахарного диабета  устанавливается по следующим критериям:

     -глюкоза  цельной крови (венозной, капиллярной)  натощак > 6,1 ммоль/л или

     -глюкоза плазмы венозной крови > 7 ммоль/л или

     -глюкоза  цельной капиллярной крови или  плазмы венозной крови через  2 часа после нагрузки 75 г глюкозы  > 7,8 ммоль/л.

     •если у женщины, которая относится  к группе риска, результаты исследования соответствуют норме, тест проводится повторно на 24-28 неделе беременности.

     Целью лечения гестационного сахарного  диабета и истинного сахарного  диабета во время беременности является достижение следующих лабораторных показателей:

     •гликемия натощак < 5-5,8 ммоль/л;

     •гликемия через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л;

     •гликемия через 2 ч после еды < 6,7 ммоль/л;

     •среднее  значение дневного гликемического профиля < 5,5 ммоль/л;

     •уровень HbAlc при ежемесячном контроле, как  у здоровых (4-6 %).

     На  первым этапе лечения гестационного  сахарного диабета назначается диетотерапия, заключающаяся в ограничении суточного калоража примерно до 25 ккал/кг фактического веса, в первую очередь за счет легкоусваиваемых углеводов и жиров животного происхождения, а также расширение физических нагрузок. Если на фоне диетотерапии не удается достичь поставленных целей лечения, пациентке необходимо назначить интенсивную инсулинотерапию. Любые таблетированные сахароснижающие препараты при беременности противопоказаны.

     Прогноз

     При неудовлетворительной компенсации  гестационного сахарного диабета и сахарного диабета во время беременности вероятность развития различной патологии у плода составляет 30 % (риск в 12 раз выше, чем в общей популяции). 

     5. Беременность и сахарный диабет

             Распространенность сахарного диабета у беременных составляет по разным оценкам от 2 до 12 % случаев, причем это число ежегодно увеличивается. Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Все это происходит на фоне существования системы: мать- плацента - плод.

     Углеводный  обмен при физиологической беременности изменяется в соответствии с большими потребностями растущего плода  в энергетическом метериале, главным  образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризуется понижением толерантности  к глюкозе, понижением чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением циркуляции свободных жирных кислот. Изменения углеводного обмена связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов. Благодаря липолитическому действию плацентарного лактогена в организме беременной повышается уровень свободных жирных кислот, которые используются для энергетических затрат матери, тем самым сохраняется глюкоза для плода.

     По  своему характеру указанные изменения углеводного обмена большинством исследователей расцениваются как сходные с изменениями при сахарном диабете.

     6. Типы сахарного диабета беременных

     диабет - это заболевание, в основе которого лежит абсолютный или относительный  недостаток инсулина, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в разных органах и тканях.

     Известно, что инсулин - это анаболический  гормон, который способствует утилизации глюкозы, биосинтезу гликогена и  липидов. При недостаточности инсулина развивается гипергликемия - основной диагностический признак сахарного диабета. Поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор.

     В клинике принято различать явный диабет беременных, транзиторный, латентный, особую группу составляют беременные с угрожающим диабетом.

     Диагностика явного диабета у беременных основана на наличии гипергликемии и глюкозурии при исследовании ортотолуоидиновым методом натощак.

     Выделяют  три степени тяжести диабета:

     1. Легкая форма – уровень сахара  в крови натощак не превышает  6,66 ммоль/л, отсутствует кетоз. Нормализация гипергликемии достигается диетой.

     2. Диабет средней тяжести- уровень  сахара в крови натощак не  превышает 12,21 ммоль/л, кетоз отсутствует  или устраняется при соблюдении  диеты.